1、1,抗精神失常药,2,是由多种原因引起的思维、情感和行为等精神活动障碍的一类疾病。,概述,精神失常,3,精神分裂症常见的精神失常有：躁狂、抑郁性精神病 焦虑症精神病的症状：阳性症状：妄想、幻觉、思维紊乱 阴性症状：思维贫乏、情感淡漠、意志 减退、社交能力降低。,4,常用抗精神失常药物,抗精神病药,抗躁狂药,抗抑郁药,抗焦虑药,吩噻嗪类 氯丙嗪*,硫杂蒽类 氯普噻吨,其它药 五氟利多,丁酰苯类 氟哌啶醇,碳酸锂*,米帕明*氟西汀*,苯二氮卓类 丁螺环酮,5,第一节 抗精神病药,6,一、吩噻嗪类,7,氯丙嗪,Chlopromazine wintermin,8,体内过程,口服或肌注均易吸收，但受剂型
2、的影响，口服2-4小时达血浓高峰。分布：具高亲脂性，易透过血脑屏障，脑内浓度可达血浆的10倍，以丘脑，下丘脑和基底神经节，海马等部位浓度最高。代谢：经肝微粒体酶代谢成去甲氯丙嗪等，经肾排泄。,9,氯丙嗪,【药理作用】中枢神经系统（1）对精神行为的影响 选择性地抑制动物的条件性回避反应，不影响非条件性回避反应正常人服用，变得安静，活动减少，注意力下降，感情淡漠，思维迟缓，嗜睡但易唤醒，醒后头脑清醒。作用机制与阻断脑干网状结构上行激活系统有关。,10,（2）抗精神病作用 具有较强的镇静作用，对兴奋、激动、焦虑、躁狂等症状疗效较好。精神病患者服用后可消除精神分裂症的幻觉，妄想，行为障碍等症状，缓解思
3、维和情感障碍，恢复理智和生活自理能力。其作用可能与阻断中脑-边缘、中脑皮质通路的D2受体有关。,11,（3）镇吐作用镇吐作用强大，对妊娠、化学物质和疾病引起的呕吐均有效，但对晕动性呕吐（前庭刺激所致）无效。作用机制：小剂量抑制延髓第四脑室底部催吐化学感受区（CTZ）大剂量直接抑制呕吐中枢。,12,（4）对体温调节的影响：,抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，随外界环境温度的变化而升降。附注：不仅可使发热病人的体温降低，而且可使正常人的体温下降,13,（5）增强中枢抑制药物的作用 氯丙嗪可以增强镇静催眠药、麻醉药、镇痛药的作用,14,2.对植物神经系统及心血管系统的影响降压作用（可引起直立性
4、低血压）阻断受体，引起血管扩张 抑制血管运动中枢 对心脏直接抑制有弱的M受体阻断作用，其表现有口干、便秘、视力模糊。,15,促进 催乳素 引起乳房肿大和泌乳(抑制催乳素释放抑制因子）,抑制促性腺激素 使卵泡刺激素和黄体生成释 放减少，引起排卵延迟。生长激素 影响生长发育促皮质激素 皮质激素减少,3.对内分泌系统的影响,16,【作用机制】多巴胺受体阻断学说1.精神病发生的可能机制 促进DA释放的药物（如苯丙胺）可致急性或慢性妄想型精神分裂症 目前各种高效抗精神病药均为DA受体阻断药 用3H-Halaperidal和3H-Spiperone与受体结合的方法，发现精神分裂症病人尾状核和壳核与上述同位
5、素标记的神经阻滞剂的结合力明显高于对照组病人突触后DA受体增敏。PET扫描发现精神分裂症病人纹状体D2受体增加3倍。,17,2.氯丙嗪的DA受体阻断作用的实验依据,能提高动物脑内DA主要代谢产物 香草酸（HVA）生成率 可与3H-DA竞争脑内DA受体，竞争 力强弱与其抗精神病作用强度平行。抗精神病药是D2受体强大的拮抗剂，但吩噻嗪类及硫杂蒽类与D1受体亲 合力也很高，而丁酰苯类与D1受体 亲和力很弱,18,3.多巴胺受体分型,现将DA受体分为D1D5五个亚型其中 D1、D5药理学特征相似，称为D1样受体(D1-like receptor)D2、D3、D4药理学特征相似，称为D2样受体（D2-l
6、ike receptor),19,D1样受体与Gs蛋白偶联,激活腺苷酸环化酶,使cAMP增加,产生兴奋性效应。,D2样受体与Gi蛋白偶联，抑制腺苷酸环化酶，使cAMP减少，阻断钙通道开放钾通道。,20,4.脑内多巴胺能通路,黑质-纹状体通路:属锥体外系，使运 动协调 中脑-边缘系统通路:与情绪情感有关中脑-皮质通路:与认知、思维、感觉、理 解和推理能力有关结节-漏斗通路：调控垂体激素的分泌,21,5.氯丙嗪抗精神病作用机制：,吩噻嗪类等主要是通过阻断 中脑边缘系统和 中脑皮质系统 的D2样受体而发挥治疗作用。,22,1 一般不良反应2 锥体外系反应：帕金森氏症，面部表情呆板,动作迟缓,肌张力
7、静坐不能 急性肌张力障碍 迟发性运动障碍,不良反应：,23,3 神经安定药恶性综合症4 过敏反应5 眼部并发症，CPZ沉积于角膜和晶状体促进晶状体老化6 猝死,24,抗精神病药物的比较,25,非典型抗精神病药,新型抗精神病药。广谱神经阻断药。为5-HTDA受体阻断药(SDA:Serotonin-dopamine antagonist):阻断5-HT2A、D2受体用途：精神分裂症 较快控制阳性症状躁狂症（因具有较强的镇静作用）迟发性运动障碍主要不良反应为粒细胞减少,氯氮平（Clozapine):,26,美国Kane等进行了氯氮平与氯丙嗪双盲对照治疗难治性精神分裂症286例的研究，发现氯丙嗪组的疗
8、效只有4%，而氯氮平组却高达30%，从而确立了氯氮平对精神分裂症的疗效优于其他药物的地位。目前公认氯氨平为抗精神病药中疗效最佳者。,临床应用,27,奥兰扎平（Olanzepine):第二代非典型抗精神病药，疗效与Clorzapine相似，而无粒细胞减少的不良反应。该药的新标签写道：Zyprexa（Lilly公司的商品名）可能比其他非典型性的抗精神病药物更易于使血糖升高。舒必利（Sulpiride):适用于紧张型精神分裂症，对长期用其他药物无效的难治性病例也有一定的疗效。五氟利多（Penfluridol）：尤其适用于慢性患者,28,利培酮,29,药理作用与应用,为D2及5HT2受体阻断药。治疗精
9、神分裂症，尤其是具阴性症状及情感色彩者。在美国系抗精神病药物应用量的榜首。,30,Antipsychotics Why atypicals?,greater efficacy,lower side effects,increased compliance,and fewer relapsesmay be more effective for first-break patients recommended for elderly patients(susceptible to hypotension and tachycardia)patients with Parkinsons diseas
10、e some patients dont respond to typicals NMS occurs less often with the atypicals,Jacobson:Psychiatric Secrets,2nd ed.,;Chapter 48-ANTIPSYCHOTIC MEDICATIONS;Herbert T.Nagamoto M.D.;2001 Hanley and Belfus,31,抗抑郁症药物,32,抑郁症的概念,是一种心境，一种感觉，一种情绪，一种情感状态；是抑郁障碍的一个症状；是抑郁障碍的本身。,33,抑郁障碍的分类（按症状分类）,轻度：心境恶劣亚临床抑郁症（
11、阈下抑郁症）混合性焦虑抑郁障碍中度：抑郁症多种抑郁发作状态重度：精神病性抑郁抑郁性木僵危机状态,34,抗抑郁药,1950s年代末始应用，此前，主要电抽搐治疗抑郁症,1960s80年代末，主要应用三环类抗抑郁药（TCAs）,1970s年代出现四环类抗抑郁药,1990s年代选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）,History,35,抑郁障碍的治疗目标,治疗,减轻/消除症状、体征,使复发的危险减少到最低程度,恢复角色功能,36,抑郁症的治疗策略,生物学治疗：抗抑郁药物治疗物理治疗：电休克治疗睡眠剥夺治疗光照治疗心理治疗：认知、行为、人际关系治疗等社会学治疗：社会化环境治疗,37,治疗目标,提高显
12、效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发,38,抗抑郁药物的种类,TCAsSSRIsSNRIsSARIs：曲唑酮、奈法唑酮,RIMAsNDRIs：安非他酮NaSSA：米氮平阿莫沙平其他：达体朗、路优泰,39,一线抗抑郁药物,根据国内外临床经验。举荐了四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。虽然这一建议方案目前可能适合我国绝大多数抑郁障碍病例，但一线、二线之分决非绝对静止的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。,SSRIs 选择性5-HT再摄取抑制剂SNRIs NE及5-HT再摄取抑制
13、剂NaSSAs NE和选择性5-HT受体拮抗剂TCAs 三环类抗抑郁药,40,二线抗抑郁药物,除SSRIs、SNRIs、NaSSAs和TCAs作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择但对适宜病例如精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用,41,三环类抗抑郁药：米帕明 imipramine药理作用1 对中枢神经系统的影响：提高抑郁患者的情绪，但起效慢，2 抗胆碱作用：与其它抗精神病药合用时，抗胆碱作用加强3 心血管系统：作用类似CPZ，产生降压作用，对心血管系统的直接抑制作用,42,应用
14、 各种原因引起的抑郁不良反应 1 M-R阻断 2 体位性低血压,43,传统抗抑郁药的比较,44,选择性5-HT重摄取抑制剂（SSRIs）,SSRIs的化学结构完全不同于TCAs不具有TCAs的抗胆碱，抗组织胺以及阻断受体的副作用可以选择性地抑制突触前膜对5-HT的重摄取。,45,SSRIs的作用特点,主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的有效率均在60-79之间；一年复发率在13-26之间特点是抗胆碱能不良反应较小，心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性较好，服用方便SSRIs镇静作用较轻，可白天服药，如出现倦睡乏力可改在晚上服，为减轻胃肠刺激，
15、通常在早餐后服药。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量,46,氟西汀（amitriptyline，百忧解）,全球处方量最大的抗抑郁药,SSRIs,47,氟西汀（amitriptyline，百忧解）,不良反应少而轻，较安全，抗抑郁效果与TCAs相仿或略优,禁与MAOI合用，引起5-HT综合征。,48,SSRIs 的特异性反应：中枢五羟色胺综合症（CCS）,SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见的可危及生命的中枢五羟色胺综合症这是一种5-HT受体活动过度的状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动
16、过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡,49,S-西酞普兰草酸盐Escitalopram oxalate,C2H2O4,50,S-西酞普兰作用机制,S-CIT是一种高选择性的5-HT回摄抑制剂（SSRIs），它对去甲肾上腺素和多巴胺的回摄影响很微弱。通过抑制CNS中的5-HT能神经元对5-HT的回摄，回摄减少导致神经细胞外5-HT神经递质浓度升高，从而增强了5-HT能系统的活性达到抗抑郁的作用效果。,51,抗躁狂药碳酸锂,作用特点：1 口服吸收完全2 治疗剂量时对正常人的精神活动无影响3 可预防躁狂发作4 对精神分裂引起的躁狂和兴奋有抑制作用,52,5 作用机制：A：加强神经元内的NE 的灭活 B：促进神经元对NE 再摄取 C：抑制神经元内NE 的释放 D：非竞争性抑制肌醇磷酸酶6 不良反应多，安全范围窄,
