1、小儿鼻炎知多少漳州正兴医院主讲人：XXXC h i l d r e n s r h i n i t i s定义：是由多种因素所致的、发生于鼻腔粘膜的一组炎性病变，临床上以鼻塞、流涕、喷嚏等症状为主要特征。鼻炎的分类：急性鼻炎、慢性鼻炎、变应性鼻炎、非变应性鼻炎、萎缩性鼻炎、药物性鼻炎等。 什么是鼻炎急性鼻炎定义：是由病毒感染引起的鼻黏膜的急性炎性疾病，又称为“感冒”、“伤风”。症状包括鼻塞、流涕、发热等，病程通常在7-10天。典型症状自觉咽干、四肢倦怠、头胀痛、发热及全身不适。鼻内干燥、烧灼和发痒感，打喷嚏，流大量清涕，鼻塞，味觉减退。体征鼻黏膜弥漫性充血肿胀，有大量水样及其他样分泌物（后期可
2、为脓性）。诊断发病前可能有接触急性鼻炎史、受凉、过度疲劳病史，结合典型症状急体征，可诊断。治疗主要以支持治疗及对症治疗为主，如退热、抗病毒药物、合并细菌感染或可以并发症时使用抗菌药物、抗组胺药等。定义儿童变应性鼻炎也称儿童过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)在我国的患病率约为10，且呈继续增加趋势。由于儿童变应性鼻炎对下呼吸道炎性疾病(如支气管哮喘)的发生发展、严重程度及临床转归均有重要影响，所以要重视。变应性鼻炎一、症状阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2项以上(含2项)，每天症状持续或累计约1 h以上。可伴有眼部症状，包括眼痒、流泪、眼红和烧灼感等，多见于花粉过敏
3、患儿，症状与花粉飘散季节相关。如果致病因素以室内变应原（尘螨、蟑螂、动物皮屑等）为主，多为常年发作。约40%患儿可合并支气管哮喘，在有鼻部症状同时，还伴有喘息、咳嗽、气急、胸闷等肺部症状。临床表现体征：双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿。伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎患儿有相应的肺部、皮肤体征。临床表现 变应性敬礼(allergic salute)动作，指患儿为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作。变 应 性 暗 影 (allergic shiner)：指下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影；变 应 性 皱 褶 (allergic
4、 crease)：指患儿经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹。特殊体征：皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)在停用抗组胺药物至少7d后进行。使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。实验室检查皮肤点刺试验阳性血清特异性IgE检测适用于任何年龄，是诊断儿童变应性鼻炎重要的实验室指标之一。具有上述临床表现(症状、体征)，并同时具备皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测2项中任何一项的阳性结果，方能确诊儿童变应性鼻炎。实验室检查并发疾病一、支
5、气管哮喘变应性鼻炎是支气管哮喘的发病危险因素。变应性鼻炎的治疗可以改善支气管哮喘的症状，因此在制定支气管哮喘的治疗计划时应该考虑两者共同治疗。当同时使用鼻喷和吸入糖皮质激素时，初始治疗应使用针对各自疾病的常规推荐剂量，注意联合用药可能带来的不良反应。应根据患儿临床症状的改善情况及时调整剂量。并发疾病二、变应性结膜炎常出现眼痒、流泪、眼红等眼部症状，在季节性变应性鼻炎患儿中眼部症状更多见，我国的调查显示，眼部症状在变应性鼻炎患儿中出现率为32%-59%，注意联合用药可能带来的不良反应。应根据患儿临床症状的改善情况及时调整剂量。并发疾病三、上气道咳嗽综合征鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉
6、等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，可以导致以咳嗽为主要临床表现的综合征，称为上气道咳嗽综合征(upper airwaycough syndrome，UACS)，是儿童慢性咳嗽的常见病因之一。治疗时应注意控制鼻部症状。并发疾病四、分泌性中耳炎变应性鼻炎可能是儿童分泌性中耳炎的发病原因之一，可表现为中耳积液、听力下降、耳闷、耳鸣等症状。是中耳非化脓性炎性疾病。五、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征变应性鼻炎与儿童睡眠呼吸障碍有一定关联。治疗时应综合考虑。治疗原则防治结合、四位一体环境控制药物治疗免疫治疗健康教育变应原回避是指避免接触变应原和各种刺激物，是防治策略中的一个重要组成部分，但通常很难达到。在
7、环境评估后，应采取多方面措施避免接触尘螨和宠物。对花粉过敏的患儿，在空气中花粉浓度较高的季节进行户外活动时，最好避开致敏花粉播散的高峰期，可使用特制的口罩、眼镜、鼻腔过滤器等减少致敏花粉吸入鼻腔或与结膜接触。药物治疗一、抗组胺药物一代：苯海拉明、扑尔敏、异丙嗪二代：地氯雷他定、西替利嗪、氮卓斯汀三代：非索非那定、左旋西替利嗪 推荐口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，是轻度变应性鼻炎的首选治疗药物。口服H1抗组胺药对缓解眼部症状也有效。疗程一般不少于2周，5岁以下推荐使用糖浆制剂，5岁以上可口服片剂，剂量按年龄和体重计算。药物治疗二、鼻用糖皮质激素是治疗中、重度持续性变应性鼻炎的首选药物，也可应
8、用于轻度患者，对改善鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状均有作用，疗程至少4周。对不同年龄段的儿童应按照各类药物说明书推荐的方法使用。药物治疗三、抗白三烯药物 孟鲁司特钠，特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿(如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等)，常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用。四、肥大细胞稳定剂常用色甘酸钠、曲尼斯特，对缓解鼻部症状有一定效果，但起效较慢。也可用于对花粉过敏者的花粉播散季节前预防用药，提前2周使用。滴眼液对缓解眼部症状有效。药物治疗五、减充血剂鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻用减充血剂，连续应用不超过7d。六、鼻腔盐水冲洗是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法，推荐使用生理
9、盐水或1一2高渗盐水。 免疫治疗目前常用的有皮下免疫治疗及舌下免疫治疗。舌下免疫治疗是一种经口腔黏膜给予变应原疫苗，以逐渐实现免疫耐受的治疗方法，目前仅有粉尘螨滴剂一种，但是，疗程需2-3年，往往难以坚持，长期疗效不确定。对花粉过敏尚无针对性治疗。 健康教育做好与患儿及家长的沟通，让家长了解该病的慢性和反复发作的特点，以及对生活质量、学习能力和下呼吸道的影响(尤其是可诱发支气管哮喘)，以提高治疗的依从性。根据症状、检查结果及治疗方应等实施个体化的宣教方案，例如针对尘螨过敏患儿，应保持室内清洁，空气流通，勤晒被褥，空调过滤网定期清洗，远离毛绒玩具，不用地毯，季节交替时衣柜内的衣物应晾晒后再穿。对
10、于花粉过敏的患儿，在花粉播散前2周左右，可采用抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、鼻用糖皮质激素进行预防性治疗。 目前比较公认的分类方法是按病程将儿童鼻窦炎分为两种，包括：急性鼻窦炎： 症状持续10天以上，12周内完全缓解；慢性鼻窦炎： 症状持续存在12周以上，症状不能完全缓解甚至加重。儿童鼻-鼻窦炎按部位：上颌窦炎，额窦炎，筛窦炎，蝶窦炎。一侧或双侧鼻窦全部发病-全组鼻窦炎儿童鼻-鼻窦炎病因1.全身因素:过度疲劳，受寒受湿，营养不良，维生素缺乏，生活与环境不卫生，特应性体质，贫血，糖尿病，上呼吸道感染等。病因2局部因素：（1）鼻腔疾病：鼻炎，鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、肿瘤、鼻腔异物
11、。（2）邻近器官的感染病灶：扁桃体炎，腺样体炎，上牙列第2前磨牙和第1、2磨牙的根尖感染，拔牙损伤上颌窦，龋齿残根坠入上颌窦，（3）创伤性：鼻窦外伤骨折或异物进入上鼻窦，游泳跳水不当。（4）医源性：鼻腔内填塞物留置过久。（5）气压损伤：航空性鼻窦炎临床表现1全身症状：急性鼻窦炎：常继发于上呼吸道感染或急性鼻炎，畏寒，发热，食欲减退，便秘，周身不适。慢性鼻窦炎：轻重不等，时有时无，精神不振、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中。临床表现2局部症状（1）鼻塞：单侧或双侧。（2）流脓涕：大量脓性或粘液脓性，可伴有恶臭。（3）头痛：急性鼻窦炎头痛较为严重。慢性鼻窦炎引起的头痛较轻或没有。根据发病的
12、鼻窦不同，部位可位于额部或颌面部，或颅底或枕部。（4）嗅觉改变：减退或丧失。辅助检查鼻内镜检查：下鼻甲充血、肿大，鼻底、下鼻甲表面有粘性分泌物，可以见到来源于中鼻道的息肉。影像学检查：鼻窦CT显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变，密度增高。治疗原则一、药物治疗。 （一）抗菌药物1、急性鼻-鼻窦炎：青霉素类首选阿莫西林克拉维酸钾；头孢菌素类首选第二代头孢菌素；大环内酯类药物。不推荐多种抗菌药物联合使用。用药疗程：建议临床症状控制后继续治疗1周。2、慢性鼻-鼻窦炎：除非分泌物呈脓性，一般不使用抗菌药物治疗。由于耐药菌多，用药时间至少2周。治疗原则（二）鼻用糖皮质激素1、急性鼻-鼻窦炎：使用时间24周，
13、症状控制后继续用药2周。2、慢性鼻-鼻窦炎：使用时间24周，症状控制后继续用药2周。不推荐使用全身糖皮质激素治疗。（三）鼻腔冲洗（四）抗组胺药（五）粘液溶解促排剂（六）鼻用减充血剂：可短时间使用，7天。（七）中药。治疗原则二、手术治疗：原则上儿童不采用手术治疗。除非具有下列情况之一者：影响鼻腔通气和引流的腺样体肥大和（或）扁桃体肥大。鼻息肉和（或）上颌窦后鼻孔息肉对窦口引流造成阻塞。出现颅内、眶内或眶周并发症。32鼻咽顶后壁粉红色分叶状淋巴组织块腺样体肥大腺样体肥大为什么会打呼噜？33腺样体肥大堵塞了一部分鼻咽呼吸道，使呼吸道长期处于狭窄状态，只有张着嘴呼吸才感到顺畅，由于张口呼吸时震动咽腔的
14、悬雍垂，随着呼吸就出现了打呼噜。腺样体肥大为什么总是小朋友会出现？34腺样体出生后迅速增大， 6-7岁达到最大，厚度可达鼻咽腔宽度的1/2，并保持至8-9岁，10岁开始萎缩，15岁左右时达成人状态，厚度占鼻咽腔的1/3。35小朋友腺样体肥大了会如何？局部症状 1、耳 咽鼓管咽口受阻 -分泌性中耳炎 -听力减退 耳鸣 2、鼻 并发鼻炎、鼻窦炎、鼻塞、流鼻涕，说话带闭塞性鼻音 睡眠打鼾 OSAS3、咽、喉、下呼吸道 分泌物刺激呼吸道粘膜阵发性咳嗽 、 气管炎小朋友腺样体肥大了会如何？36腺样体面容（adenoid face）长期张口呼吸-影响面骨发育-上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情 小朋友腺样体肥大了会如何？37全身症状 导致孩子生长缓慢：睡眠质量一旦下降，势必使释放的生长激素减少，影响儿童的骨骼发育。智力发育落后：德国汉诺威医学院的科研人员发现，儿童打鼾会直接影响到他们在学校的表现。他们挑选了1144名年龄810岁的在校儿童，发现经常打鼾的儿童在算术、拼写和自然等科目上得低分的人数要比从不打鼾的儿童多34倍小朋友腺样体肥大该怎么办？38保守治疗治疗并发症鼻用激素+抗组胺药物+抗生素雾化吸入手术治疗手术适应症 ：引起张口呼吸，打鼾者引起分泌性中耳炎形成腺样体面容者导致鼻、鼻窦炎反复不愈者感谢聆听漳州正兴医院主讲人：XXXT H A N K S
