1、案例分析消化道出血伴急性肾损伤外科学（第9版）十三五教材配套授课人：xxx目录C O N T E N T S现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史01近一周来反复排暗红色血便，伴头晕乏力。半天前再次排血便，量约600ml，并出现神志淡漠，尿量减少，12小时尿量为200ml。无发热、恶心、呕吐，既往病史无特殊。（1）病史摘要陈XX，男，65岁（2）主诉反复排血便1周，加重伴少尿半天。体格检查02自主体位，神志淡漠，呼之可对答。全身皮肤及巩膜较苍白，四肢偏凉。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率105次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾不大，肠鸣音活跃。双肾区无叩
2、痛，双下肢无水肿。生命体征 T36.8，P105次/分，R20次/分，Bp90/60mmHg。体重60kg。纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查提示降结肠及直肠可见弥漫出血点。B超检查辅助检查03白细胞 8.8109/L，中性比例0.7，红细胞2.81012/L， 血红蛋白 78g/L尿比重 1.030，尿白细胞（-），尿潜血（-）,尿蛋白（-）（+），胃潜血：（-）钾 4.5mmol/L，钠 138mmol/L ，氯 103.5mmol/L，二氧化碳结合力 22mmol/L尿素氮 9.8mmol/L，肌酐 201mol/L，谷丙转氨酶10U/L，谷草转氨酶20U/L实验室检查肝、胆、脾、胰及泌尿系B
3、超无特殊。血液分析尿液分析大便潜血生化电解质肝肾功能辅助检查04纤维结肠镜检查思考题04分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（1）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（2）简述本例病人的治疗原则。（3）解题思路05（1）病史分析：该病例病史比较简单，反复排血便1周，加重半天，初步可诊断为消化道出血，但需进一步检查明确消化道出血部位。此外，病人存在少尿，可能存在进一步的急性肾损伤，需行肌酐检查或根据尿量明确诊断，以及进行急性肾损伤分期诊断。 本病例特点为：反复排暗红色血便；尿量减少。 （2）体格检查分析：体格检查方面此病例无过多的阳性体征，全身皮肤及巩膜较苍白，四肢偏凉，为急性失血导
4、致贫血所致。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中一是血常规有贫血的表现，结肠镜提示降结肠及直肠可见弥漫出血点，证实病人存在下消化道出血。二是尿比重升高，肌酐升高，提示病人存在出血后的急性肾损伤。1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查（1）病史分析：该病例病史比较简单，反复排血便1周，加重半天，初步可诊断为消化道出血，但需进一步检查明确消化道出血部位。此外，病人存在少尿，可能存在进一步的急性肾损伤，需行肌酐检查或根据尿量明确诊断，以及进行急性肾损伤分期诊断（2）体格检查分析： 本病例特点为：反复排暗红色血便；尿量减少。体格检查方面此病例无过多的阳性体征，全身皮肤及巩膜较苍白，四肢偏凉，
5、为急性失血导致贫血所致。（3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中一是血常规有贫血的表现，结肠镜提示降结肠及直肠可见弥漫出血点，证实病人存在下消化道出血。二是尿比重升高，肌酐升高，提示病人存在出血后的急性肾损伤。2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点解题思路05（1）诊断：下消化道出血伴急性肾损伤（2）诊断依据：反复排血便1周，伴少尿：12小时尿量为200ml（病人体重为60kg，12小时尿量0.5ml/(kgh)）。实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降，肌酐升高（病人既往病史无特殊，肌酐正常） ，7日内血清肌酐增至正常值1.5倍以上。纤维结肠镜检查：降结肠及直肠可见弥漫出血点。2.
6、简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点解题思路05（3）鉴别诊断：慢性肾衰竭急性发作：病人既往无肾脏病病史，且实验室检查提示尿常规无蛋白尿及潜血，易于鉴别排除。肾后性急性肾损伤：病人常有肾区疼痛及叩痛，常见于泌尿系肿瘤及结石。借助B超、CT等可以鉴别。该病人无肾区疼痛及叩痛，无尿路梗阻表现，泌尿系B超无异常。可排除肾后性急性肾损伤诊断。3.简述本例病人的治疗原则解题思路05该病例导致AKI的危险因素为消化道出血，针对原发病，需行局部及全身止血治疗，贫血予输血等治疗。加强液体管理，维持液体平衡，补足容量，改善肾脏低灌注和防止新低灌注的发生。维持内环境稳定，调节电解质及酸碱平衡。如病情进展，存在透析指征需行肾替代治疗。01020304谢谢观看THANKS外科学（第9版）十三五教材配套人民卫生出版社
