1、医学院呼吸内科教学课件慢性阻塞性肺部疾病（COPD） 慢性阻塞性肺部疾病，是一组以气流受限为主要特征的慢性肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，发展缓慢，肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动能力和生活质量，一般患病率死亡率较高。与慢性支气管炎和肺气肿密切相关，当慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿出现气流受限不完全可逆时，即为慢性阻塞性肺部疾病。病 因外因（暴露）1、大气污染：某些化学气体，如二氧化硫和烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用2、过敏因素：如对尘、螨、细菌、真菌过敏3、吸烟 吸烟与慢性支气管炎有密切关系。吸烟是重要的发病因素且与吸烟的量、时间成正 比。20%吸烟者最终发展为COP
2、D 。吸烟可损伤气道上皮、粘液分泌增多、粘膜充血水肿、副交感神经功能亢进、氧自由基产生增多，其原因是：a、焦油和烟碱能抑制呼吸道纤毛活动。b、削弱巨噬细胞的吞噬和杀菌作用。 4、感染 感染是慢性支气管炎发生和发展的一个重要因素。病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基础上，可继发细菌感染，感染细菌有：流感嗜血杆菌，肺炎球菌，甲型溶血型链球菌，奈瑟球菌，反复发作的慢性支气管炎病人常常存在混合感染。以上是慢支发作和加剧的主要原因 。 内因（宿主） 1、免疫功能低下 2、自主神经功能失调（迷走神经兴奋）3、基因（蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡） 临床表现主要有1、气短或呼吸困难：早期仅在体力劳动或上
3、楼等活动出现，随着病情发展日常活动甚至休息 时也感到气短。这是COPD标志性症状2、咳嗽、咳痰的特点 a、反复发作的慢性咳嗽 b、晨起夜眠时明显（迷走神经的活性、体位改变有关）c、痰液由稀薄变为粘稠一般说明病情加重3、痰 一般呈白色泡沫状，若并发感染则痰量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰中带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积聚+副交感神经兴奋。痰量分级 小量 2050ml /24h 、中等量50100ml/24h、大量 100ml/24h 4、喘 反复发作后，由于支气管狭窄痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈哮喘样发作。5、晚期有体重下降，食欲减退等全身症状出现。COPD按病程可以分为急性加重期和
4、稳定期，前者指在短期内咳嗽、咳痰、气短、或喘息性加重、脓痰量多，可伴发热等症状；稳定期指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。治疗1、稳定期治疗 a、使用支气管舒张药，可缓解、控制和减轻症状b、祛痰药 不易咳痰病人液咳出 c、长期家庭氧疗（LTOT）持续低流量吸氧（12L/min），每天15h以上，氧疗指征：PaO255mmHg或SaO288，有或没有高碳酸血症。 2、 急性加重治疗 在使用支气管扩张剂的同时，选择合适抗生素积极治。慢性支气管炎 慢性支气管炎是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性、非特异性炎症。现为反复发作的慢性咳嗽、咳痰，或伴有喘息。慢性支气管炎是一种常见病、多发病，也是导致阻塞性
5、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭最常见的原因（约80%）。临床分期分型1、 分型： a、单纯型：表现为咳嗽、咳痰反复发作，但不伴有哮喘。 b、喘息型：除反复发作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多为慢支的晚期。2、 分期：a、急性发作期：在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。 b、 迁延期：有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。 c、临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者。 治疗对于急性发作的患者应以戒烟、控制感染、控制职业性环境污染、祛痰止咳为主，伴有喘息时，应予解痉平喘治疗。缓解期应加强身体锻炼，增强体质，提高
6、机体抵抗力，预防复发。对于以上两种疾病我们在临床护理上要注意做到以下几点：1、 一般护理 a、指导病人休息和体位:肺、心功能失代偿时应卧床休息，保证病人充分睡眠。促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。b、饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水、钠的摄入。2、 在临床护理上要注意观察一下几点：a.检测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度的变化。b.观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。c.有无心悸、胸闷、水肿及少尿。d.定期检测动脉血气分析的变化。e.密切观察病人有无
7、头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。3、氧疗护理 遵医嘱给予氧疗 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）吸氧。4、治疗配合1）、用药护理 a、镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽放射。b、呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。c、使用排钾利尿剂：检测电解质变化。d、洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应谨慎，注意纠正缺氧和低钾。e、血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。f、抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。2）、呼吸功能锻炼a、腹式呼吸 病人取立位，体弱者亦
8、可取坐位或者半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小幅度，缓呼深吸。每分钟7-8次，每次10-20分钟，每天2次，反复训练。b、缩唇呼吸训练 用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间比为1：2-35、并发症护理 6、心理护理 是病人增强战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。7、健康指导a、疾病知识的指导b、康复锻炼指导c、家庭氧疗指导最后评价病人呼吸困难是否减轻；咳嗽是否减轻，能否有效咳痰；活动耐力是否增加；水肿是否减轻或者消失，尿量是否增加；病人食欲是否增加，营养状况是否改善；焦虑是否减轻或消失。高血压分级越来越多的人患有高血压疾病，主要原因是
9、由于人们的生活环境和质量有所提高，生活饮食的放纵是诱发高血压的主要原因。高血压是一种常见的慢性疾病，它已经成为危害人类的头号杀手。不同类别的高血压，诊断和治疗有很大区别。因此了解高血压分级对临床诊治具有重要意义。那么高血压是如何分级的呢？下面对高血压分级做简单介绍。高血压分级的标准：一般情况下，理想的血压为120/80mmHg，正常血压为130/85mmHg以下，130139/8589mmHg为临界高血压，为正常高限；140159/9099mmHg为高血压期，此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血压；160179/100109mmHg为高血压期，此时有左心室肥厚、心脑肾损害等器质性病变，但功能
10、还在代偿状态；180/110mmHg以上为高血压期，此时有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等病变，已进入失代偿期，随时可能发生生命危险。对于高血压分级，有以下几点需要说明：1、血压水平越高对人体所造成的危害也就越大。例如，舒张压每升高5-6mmHg，脑卒中的危险性增加35%-40%,冠心病事件危险性增加25%-30%。人体血压是否正常或分级如何都是相对的，许多血压“正常”的人也可以发生常见于高血压病的靶器官损害；而“高血压”者未必都会出现相关的并发症。多数心脑血管病发生在血压水平属于正常值或1级高血压的人群中。虽然这一人群发生心脑血管病的危险性低于其他高血压人群，但由于其数量较大，故由此诱发的心脑
11、血管病的绝对人数显著增多。新的分类方法中明显降低了高血压的诊断标准，这样可以把许多以前认为血压“正常”或“偏高”的人群纳入高血压的监测与防治范围内，以期最大程度减少该人群中心脑肾损害的发生率；2、新标准更加强调了单纯收缩期高血压的危害性，并将之单独分类。研究上表明收缩压升高比舒张压升高对靶器官所造成的损害更大。3、当患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。另外，高血压病人在日常生活中应多注意饮食的合理搭配，戒烟限酒，多做运动，从生活中预防和治疗高血压。心功能分级按心力衰竭发展的程度，即病人胜任体力活动的能力，结合临床表现一般将心功能分为四级，心力衰竭分为三度：心功能分级判断指
12、标心力衰竭（心功能不全）分度心脏储备能力体力活动表现（症状）心脏病及心功能不全体征级正常一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等症状。无心力衰竭体征。心功能代偿期级轻度减低体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时，如常速步行500-1000米或登3-4层楼即出现疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状，休息后症状消失。有心力衰竭体征，如心率增快、轻度肝肿大等。度（轻）级中度减低体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动，如：日常家务劳动、常速步行米、登层楼等，即出现心悸、呼吸困难或心绞痛等症状，卧床休息后症状好转，但不能完全消失。出现肝肿大、水肿等心力衰竭体征度（中
13、）级重度减低不能胜任任何体力活动，休息时仍有乏力、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。明显的心力衰竭体征度（重）吗啡在临床上的运用及不良反应应用：1、镇痛 吗啡对多种原因引起的疼痛均有效，可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等一起的剧痛和晚期癌症疼痛。给药原则一般是看个体对药物的敏感性以及疼痛程度的看法来给药，久用易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅短期应用于其他镇痛药无效时。诊断未明确前慎用，以免掩盖病情而延误诊断。2、心源性哮喘 禁止用于支气管哮喘 3、止泻、止咳不良反应：1、 治疗量吗啡可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难（老年人多见）、胆道压力升高甚至胆绞痛、直立性低血压（低血容性易发生）、和免疫抑制等。偶尔见有烦躁不安等情绪改变。2、 耐受性和依赖性 主要是指长期用药后多中枢神经系统对药物敏感性降低，需要增量才可以达到原有的药效。另外就是药物成瘾了，主要是指身体的依赖性。3、 急性中毒 吗啡过量可引起急性中毒，主要表现为昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔极度缩小（针尖样瞳孔），常伴有血压下降、严重缺氧以及尿潴留。呼吸麻痹是致死的主要原因。抢救措施为立即人工呼吸、适量给氧以及静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮。
