1、动脉溶栓:成功？失败?重庆医科大学附属第二医院神经内科陈阳美、欧书、罗海彦 患者某某，右利手，男，82岁，体重60Kg，退休干部，因“突发左侧肢体无力1小时”于2012.12.05 13：40入院 病例现病史： 主要表现为突发左侧肢体无力，伴左侧口角歪斜，吐字不清 既往病史：冠心病病史5年。否认高血压，糖尿病史，否认烟酒史病例病例查体： BP110/70mmHg，心肺腹无异常 嗜睡，构音障碍，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，病理征阳性。 NIHSS评分 16分病例 辅助检查：心电图：未见明显异常 血图分析、肾功、电解质、凝血相正常 指血糖：随机：7.6mmol/l，影像学检
2、查：入院时脑CT平扫未见异常。病例入院时脑CT平扫未见异常治疗前思路患者老年男性，急性起病，突发左侧偏瘫及中枢性面舌瘫，伴有意识水平下降考虑为右侧大脑半球大面积脑梗死，可能为大血管堵塞（大脑中动脉、颈内动脉）治疗前思路考虑患者有非常好的时间窗（到医院1小时），同时头颅CT未见低密度影，凝血相检查正常，血小板计数正常，有溶栓治疗的指征，考虑到是大血管的问题，建议动脉溶栓治疗患者年龄为82岁，有超目前指南的推荐的年龄范围，有溶栓后出血转化的风险。与家属充分沟通后，签署知情同意书后，立即实行动脉r-tPA溶栓治疗 脑血管造影术动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓术中患者无头痛、恶心、呕吐等，血压在130
3、/80 mmHg左右。术后患者呼之能应，拔动脉鞘压迫止血后安返病房术后给予依达那奉、胃粘膜保护剂等处理，同时密切关注血压、患者头痛、意识等情况 动脉溶栓手术后患者意识较入院时稍好转，左侧肢体肌力I级在6小时后开始有牙龈出血，呕吐咖啡色液体、头痛、意识障碍加重，立即行头部CT右侧额颞叶及基底节区出血破入脑室，中线结构移位动脉溶栓6小时后神经外科会诊后建议行开颅瓣减压术，家属表示拒绝；后患者病情逐渐加重，死亡问题一适应症的问题： 年龄的问题：此患者为急性脑梗塞的超早期，有良好的溶栓治疗的时间窗，无明确禁忌症，但年龄为82岁老年，超出我们目前指南推荐的年龄范围，但既往体健，与家属充分沟通后仍给予溶栓
4、治疗 在溶栓治疗后6小时出现致命的出血转化，预后差 问题二溶栓方式？ 动脉？ 静脉？ 动脉静脉联合？ 机械取栓？问题三溶栓后出血？ 再灌注损伤？ 高灌注？（该患者术后血压在130/80mmHg左右 ） 年龄？（大于80岁的出血增加） 溶栓药物（剂量） rt-PA溶栓后出血转化的危险因素溶栓后出血转化的危险因素临 床床 因因 素素生生 化化 标 记 物物影影 像像 学学 改改 变溶栓剂溶栓剂(剂量、时剂量、时间窗、给药途径等间窗、给药途径等) 血血 糖糖 升升 高高CT早期出现缺血早期出现缺血迹象迹象 卒中卒中严重严重程度程度(评分评分25)红 细 胞胞 增增 多多基线基线CT上大面积上大面积梗
5、塞、水肿、占位梗塞、水肿、占位效应效应 年年 龄龄 血血 小小 板板 减减 少少腔梗的存在腔梗的存在 糖尿病史糖尿病史 钙结合蛋白升高钙结合蛋白升高 PWI上血流灌注少上血流灌注少 血血 压压 高高 基质金属蛋白酶升基质金属蛋白酶升高高血脑屏障破坏血脑屏障破坏 心心 衰衰 史史 早期纤维蛋白原降早期纤维蛋白原降解凝血病解凝血病 MRI上有微出血或上有微出血或白质疏松白质疏松 rt-PA溶栓后出血转化溶栓后出血转化动脉溶栓组发生sICH的比例（PROACT-为10）高于静脉溶栓组（NINDS为6.4%）。原因动脉组的NIHSS评分基线的中位数值高于静脉组（PROACT-中17分，而NINDS中1
6、4分）就诊时间延长 PROACT-组腔隙性梗死亚型较少以及“症状性”的定义不同。使用肝素和肝素类抗血栓药物。rt-PA溶栓后出血转化的危险因素溶栓后出血转化的危险因素 SITS-ISTR研究：31627例 rtPA静脉溶栓患者，症状性颅内出血（SICH):恶化的2型脑实质出血（NIHSS评分=4或死亡）SICH总发生率1.8% 9个独立的危险因素：基线NIHSS评分、血糖、收缩压、体重、开始治疗的时间、阿司匹林或阿司匹林联合氯吡格雷以及高血压病史 NIHSS评分=10的患者（14.3%）是0分患者（0.2%）的70倍 Stroke 2012,3严格掌握适应症与禁忌症严格掌握适应症与禁忌症病情严
7、重程度评价：病情严重程度评价：NHISS25分或昏迷应慎重分或昏迷应慎重溶栓溶栓年龄应该年龄应该80岁岁剂量不能超过剂量不能超过0.9mg/kg，根据体重准确计算所需，根据体重准确计算所需药量药量溶栓后溶栓后24小时内不用抗血小板药物和抗凝药物小时内不用抗血小板药物和抗凝药物如何减少溶栓后脑出血如何减少溶栓后脑出血重庆医科大学重庆医科大学附属第二医院附属第二医院(Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University)宽仁医院宽仁医院Charity dedicate innovate1892 2012n1892.10 1892.10
8、 宽仁医院成立宽仁医院成立n1939 1939 林森题写了林森题写了 “宽仁医院宽仁医院”院名院名n1950.07 1950.07 改称川东协办宽仁医院改称川东协办宽仁医院n1955.02 1955.02 重庆市第四人民医院重庆市第四人民医院（重庆市卫生局）（重庆市卫生局）n1962.08 1962.08 重庆医学院（第二临床学院）重庆医学院（第二临床学院）n1985.07 1985.07 重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院 （第二临床学院）（第二临床学院）金初锐金初锐19561956年上海第一医学院分迁来渝组建重庆医学院年上海第一医学院分迁来渝组建重庆医学院 历史沿革历史沿革内科楼内科楼 目前占地目前占地14.514.5亩，现有开放床位亩，现有开放床位13801380张，年门诊量已超过张，年门诊量已超过百万人次，年收治住院病人约百万人次，年收治住院病人约4 4万人次，年手术量近万人次，年手术量近2 2万人次。万人次。医院概况医院概况临江门临江门重医附二院重医附二院外科楼外科楼重医附二院重医附二院渝中半岛渝中半岛渝中半岛渝中半岛江江南南医医院院CBD标志性城市医院标志性城市医院神经内科的脑血管介入成员
