1、气管插管及困难气道气管插管及困难气道北京顺义区医院北京顺义区医院麻醉科麻醉科 张益国张益国气管内插管气管内插管-目的和意义目的和意义l l建立通畅稳定的气道以便通气。建立通畅稳定的气道以便通气。l l而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。骤。l l气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种I I、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。l l因此每位临床医师都应当掌握这项技术。因此每位临床医师都应当掌握这项技术。建立气道的方法建立气道的方法l l稳定性气道稳定性气道:
2、 : 1 1、清醒自主呼吸（自然气道）；、清醒自主呼吸（自然气道）；2 2、气管内插管；、气管内插管； 3 3、气管切开。、气管切开。l l过度性气道过度性气道: : 托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气管联合导管、托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气管联合导管、环甲膜穿刺等。环甲膜穿刺等。气管插管涉及的内容气管插管涉及的内容l l插管前估计插管前估计l l设备条件设备条件l l麻醉用药方法麻醉用药方法l l插管技术插管技术l l并发症的预防并发症的预防l l困难气道的处理困难气道的处理Anatomy of Airway解剖解剖 识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角
3、识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。正确的插管体位正确的插管体位l l在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。气管导管的深度气管导管的深度l l导管尖端在气管的导管尖端在气管的中段，距离隆突中段，距离隆突4 4cmcm。l l男性：门齿不超过男性：门齿不超过2222cmcm；l l女性：女性：2121cmcm。l l儿童：双唇儿童：双唇1212cm + cm + ( (年龄年龄/2)/2)。
4、插插 管管 前前 估估 计计 所有病人都必须在开始实施麻醉之前所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。对是否存在困难气道作出估计。临床最常用的检查方法有：1 1、口腔：牙齿、张口度、口腔：牙齿、张口度2 2、改良的、改良的MallampatiMallampati分级：分级：3 3、甲颏距离：、甲颏距离：4 4、下颚前伸的能力：、下颚前伸的能力：5 5、颅颈运动寰椎关节的伸展：、颅颈运动寰椎关节的伸展：改良的改良的MallampatiMallampati分级分级甲颏距离甲颏距离 (Thyromental distance)l l头在伸展位时，测头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹
5、量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。至下颚尖端的距离。l l该距离受许多解剖该距离受许多解剖因素包括喉的位置因素包括喉的位置的影响。的影响。l l正常值在正常值在6.5 6.5 cmcm以以上。上。下颚前伸的能力下颚前伸的能力l l下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。l l如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。l l如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展l l让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；l l然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 l l寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展
6、Cormack &LehaneCormack &Lehane的喉镜分级的喉镜分级气管插管需要的条件气管插管需要的条件l l给氧和通气的设备或装置给氧和通气的设备或装置l l简易的，流动的呼吸皮囊和面罩简易的，流动的呼吸皮囊和面罩l l完备的，固定的麻醉机（呼吸机）和高压氧源完备的，固定的麻醉机（呼吸机）和高压氧源l l监测通气和氧合的设备监测通气和氧合的设备l l脉氧仪，呼末二氧化碳脉氧仪，呼末二氧化碳l l气管插管的设备气管插管的设备气管插管的设备气管插管的设备l l喉镜和多种镜片喉镜和多种镜片 （充足的电源）（充足的电源）l l各种气管内导管各种气管内导管 l l气管内导管的引导器（管芯或
7、弹性探条）气管内导管的引导器（管芯或弹性探条） l l口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳l l可靠的吸引装置可靠的吸引装置 l l训练有素的助手训练有素的助手Oropharyngeal Airwayl lOral Bite-BlockOral Bite-Blockl lBerman Oral AirwayBerman Oral Airwayl lGuedelGuedel Oral Airway Oral Airwayl lCuffed Cuffed OroPharyngealOroPharyngeal Airway - COPA Airway - COPABerm
8、an Oral AirwayGuedel Oral AirwayCOPAOral Bite-BlockNasopharyngeal Airwayl lNasal O2 Cannulal lNasopharyngeal Airway Tube Nasopharyngeal Airway Nasal O2 Cannula病人的准备预充氧病人的准备预充氧l l在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。l l麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。Bag-Valve-Mask Bag-Valve-Mask Ventilation (BVM)Ventilation (BVM)Pocket M
9、ask通气和氧合通气和氧合l l通气和氧合是目的l l气管插管是达到目的的手段l l通气比插管更重要通气比插管更重要监监 测测l l呼吸：频率、幅度、方式l l口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽l l血压、脉搏l l氧饱和度：SaPO2l l呼末二氧化碳：ETCO2麻醉诱导与气管插管麻醉诱导与气管插管l l咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经l l易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。至心跳骤停。l l病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧闭，给插管带来了困难。l l强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。l l麻醉诱导是气管插管的必须步骤
10、。麻醉诱导的方法麻醉诱导的方法l l表面麻醉及清醒插管l l充分的解释、得到病人的合作。充分的解释、得到病人的合作。l l适度地镇静、镇痛。适度地镇静、镇痛。l l口、咽、喉、气管的表面麻醉。口、咽、喉、气管的表面麻醉。 l l全麻诱导（在术前用药的基础上）（在术前用药的基础上）l l快速诱导：全麻药、肌松药。快速诱导：全麻药、肌松药。l l慢速诱导：镇静慢速诱导：镇静- -镇痛药、表面麻醉。镇痛药、表面麻醉。三种诱导方法的特点l l表面麻醉l l神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。自主呼吸。l l安全，有回旋余地。安全，有回旋余地
11、。l l病人痛苦，不易合作，插管较困难。病人痛苦，不易合作，插管较困难。l l快速诱导l l神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。l l有发生误吸的可能。有发生误吸的可能。l l病人无痛苦，插管较容易。病人无痛苦，插管较容易。l l慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。诱导方法的选择l l正常的气道正常的气道 全麻诱导全麻诱导l l有误吸可能的病人有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管l l困难气管插管困难气管插管
12、 表面麻醉和清醒插管表面麻醉和清醒插管经口腔明视插管术的步骤 先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。着下齿列，以一旋转力量启开口腔。经口腔明视插管术的步骤 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。颌
13、，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。经口腔明视插管术的步骤 右手执气管导管右手执气管导管后端，使其前端自口后端，使其前端自口右角进入口腔，对着右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门致前端难以接近声门时，则可借助管芯；时，则可借助管芯；于导管进入声门后再于导管进入声门后再将管芯退出。将管芯退出。经口腔明视插管术的步骤
14、导管插入气管间接征象-双肺呼吸音双肺呼吸音 -胃内无呼吸音胃内无呼吸音-胃无充气膨胀胃无充气膨胀 -胸廓起伏胸廓起伏-吸气时肋间隙饱满吸气时肋间隙饱满 -自主呼出较多气体自主呼出较多气体-呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失-按压胸廓时能从气管导管听到气流排出按压胸廓时能从气管导管听到气流排出-自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏-脉搏氧饱和度良好脉搏氧饱和度良好-明视导管在声带之间-纤维气管镜可见气管环和隆突-二氧化碳呼吸波导管插入气管直接征象经鼻腔盲探插管术l l应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及应事先检查鼻腔是否通畅，鼻
15、中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。l l当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部位置，位置，探寻最大通气声探寻最大通气声探寻最大通气声探寻最大通气声，并将导管插入气管。，并将导管插入气管。 必要时可借必要时可借助喉镜在直视助喉镜在直视下看准声门，下看准声门，用插管钳夹住用插管钳夹住导管前端送进导管前端送进气管。气管。纤维镜引导下经鼻插管纤维
16、镜引导下经鼻插管困难气道的定义困难气道的定义l l困难气道困难气道： 经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/ /或气道插或气道插管时遇到了困难。管时遇到了困难。l l困难气管内插管困难气管内插管： 经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。气管插管时，经三次尝试仍不能完成。l l面罩通气困难面罩通气困难：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/ /或合适的通气。或合适的通气。困难气道的分类困难气道的分类 通气困难通气困难 插管困难插管困难 急症气道急症气道 非急症气道非急症气道 确定的或预料的困难气道确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道未能预料的困难气道处理困难气道的方法处理困难气道的方法ASA推荐：l l树胶弹性导管探针（树胶弹性导管探针（gum elastic gum elastic bougiebougie,GEB,GEB）或管芯（或管芯（StyletStylet）辅助的气管插管法辅助的气管插管法l l
