1、病例汇报病例汇报基本资料基本资料：患者：患者，59岁男性，汉族，已婚、农民岁男性，汉族，已婚、农民 主诉主诉：发作性憋喘、胸痛半月：发作性憋喘、胸痛半月入院诊断：入院诊断：1、心包积液原因待查、心包积液原因待查 2、胸腔积液、胸腔积液 3、慢性、慢性 胆囊炎胆囊炎入院时间：入院时间：2013、6、24入入CCU，6、28转入心内一科转入心内一科1病例汇报病例汇报现病史：现病史： 患者因半月前劳累后发作性憋喘、胸痛，活动、平患者因半月前劳累后发作性憋喘、胸痛，活动、平卧位和饱餐时加重，休息后可以缓解，严重时可出现卧位和饱餐时加重，休息后可以缓解，严重时可出现呼吸困难，成持续性胀痛，无放射痛，双下
2、肢水肿，呼吸困难，成持续性胀痛，无放射痛，双下肢水肿，无呕吐、腹泻。于当地住院以无呕吐、腹泻。于当地住院以“腹水腹水”诊疗，效果不诊疗，效果不佳，遂于当地县人民医院治疗，未见明显好转。佳，遂于当地县人民医院治疗，未见明显好转。 2病例汇报病例汇报既往史：既往史： 患者既往身体一般，否认冠心病、糖尿病，乙肝病患者既往身体一般，否认冠心病、糖尿病，乙肝病史及密切接触者，无手术、外伤史，无血制品输入史。史及密切接触者，无手术、外伤史，无血制品输入史。有吸烟史，有吸烟史，40只每天，已戒烟只每天，已戒烟5年。年。 3病例汇报病例汇报体格检查：体格检查： T 36 P 100次次/分分 R28次次/分分
3、 BP174/68mmHg 一般情一般情况好，发育正常，双侧锁骨上窝可出尽多个重大淋巴结，况好，发育正常，双侧锁骨上窝可出尽多个重大淋巴结，黄豆大小，边界清楚，无粘连，心前区无异常隆起，心黄豆大小，边界清楚，无粘连，心前区无异常隆起，心界正常，心率规则，心音低顿，无杂音，无周围血管征。界正常，心率规则，心音低顿，无杂音，无周围血管征。其余无明显异常。其余无明显异常。l 肺上腹肺上腹CT：纵膈多发淋巴结肿大，双侧心包和胸腔积：纵膈多发淋巴结肿大，双侧心包和胸腔积液，右侧肝肾少量积液，胆囊高密度影，周围少量积液，液，右侧肝肾少量积液，胆囊高密度影，周围少量积液，胆囊炎可能性大。胆囊炎可能性大。l心
4、脏超声：二尖瓣三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，心脏超声：二尖瓣三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，心包积液大量心包积液大量 4患者照片患者照片 5讨论的问题讨论的问题 心包积液的相关知识心包积液的相关知识 心包穿刺术的知识点心包穿刺术的知识点 心包穿刺引流管相关护理问题心包穿刺引流管相关护理问题 心包穿刺潜在的并发症心包穿刺潜在的并发症6大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点7心包积液？心包积液？ 心包积液是一种较常见的临床疾病，正常心包腔内含心包积液是一种较常见的临床疾病
5、，正常心包腔内含有有 25-30毫升液体毫升液体(最多不超过最多不超过 50毫升毫升) ，任何原因使，任何原因使心包腔内液体量增加心包腔内液体量增加 超过超过 50毫升即出现心包积液毫升即出现心包积液 。8心心包包积积液液的的分分型型1.感染性心包积液感染性心包积液：包括结核、病毒（柯萨奇、流感等病毒）、细菌（金葡菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌、霉菌等）、原虫（阿米巴）等；2.非感染心包积液非感染心包积液：包括肿瘤（尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、纵隔肿瘤等）、风湿病（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等）、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病（如甲减、尿毒症、痛风等）、放射损伤、心肌梗死后积液等
6、。9心心包包积积液液患患者者的的临临床床表表现现1.颈静脉怒张，静脉压异常升高。2.血压下降，脉压减小，严重时可致休克。3.奇脉。4.会出现呼吸困难，端坐呼吸，身体前倾，伴有紫绀。5.心音低弱遥远。10相相关关检检查查 X X线检查：线检查： 心影向两侧普遍扩大（积液心影向两侧普遍扩大（积液300毫升以上）；大量积毫升以上）；大量积液（大于液（大于1000毫升）时心影呈烧瓶状，上腔静脉影增毫升）时心影呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，透宽，透 视下心脏搏动弱，肺野清晰视下心脏搏动弱，肺野清晰 。 11相相关关检检查查 X X线检查：线检查： 正常正常 少量少量 大量大量12相相关关检检查查 心电图：心
7、电图： 心电图呈非特异性改变。心动过速、ST-T改变、QRS低电压和偶见心房纤颤。 13相相关关检检查查 心电图：心电图：(患者心电图）患者心电图） 14相相关关检检查查 超声心动图：超声心动图： M M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区（区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区（1010毫米毫米时，则积液为小量；如在时，则积液为小量；如在10101919毫米之间则为中等量；毫米之间则为中等量；如大于如大于2020毫米，则为大量）。毫米，则为大量）。 15相相关关检检查查 超声心动图：超声心动图： 16相
8、相关关检检查查 心包穿刺：心包穿刺： 可证实心包积液的存在，解除心包填塞症状。留取可证实心包积液的存在，解除心包填塞症状。留取部分积液进行相关病因的实验室检查。部分积液进行相关病因的实验室检查。17心心包包穿穿刺刺术术 适应症：适应症： 穿刺抽取液体解除心包填塞压迫症状；穿刺抽取液体解除心包填塞压迫症状； 抽取积液做生化检验，寻找细菌及生理细胞；抽取积液做生化检验，寻找细菌及生理细胞； 细菌培养鉴别诊断心包疾病；细菌培养鉴别诊断心包疾病； 注入药物或心包内化疗。注入药物或心包内化疗。 18心心包包穿穿刺刺术术禁忌症：禁忌症： 出血疾病，如主动脉夹层破例出血疾病，如主动脉夹层破例 严重血小板减少
9、或正接受抗凝治疗者；严重血小板减少或正接受抗凝治疗者； 拟穿刺部位感染或有菌血症、败血症者；拟穿刺部位感染或有菌血症、败血症者； 患者烦躁不安不配合者；患者烦躁不安不配合者； 心包积液过少，局限性积液不建议。心包积液过少，局限性积液不建议。19心心包包穿穿刺刺术术 术前准备：术前准备：1.术前对患者询问病史、体格检查、心电图、x线及超声波检查，确认有心包积液，用超声波确定穿刺部位。2.器械与药物：胸腔穿刺包、消毒手套、试管、引流袋、利多卡因、急救药物。 20心心包包穿穿刺刺术术 21心心包包穿穿刺刺术术 术后注意事项：术后注意事项： 严格执行无菌操作,避免气体进入心包腔.一般第一次抽液不超过1
10、00ml,以后每天抽液不超过500ml.术后病人应绝对卧床休息4小时,如有呼吸困难,立即给予氧气吸入,如有胸痛遵医嘱给予镇痛剂.术后应密切观察病人的体温,血压,呼吸,脉搏,心率及心律的变化。 22心心包包穿穿刺刺引引流流管管的的护护理理要要点点预防感染：预防感染： 手术前必须进行导管室(心电监护室或心超室)空气消毒，限制人员出入，以免污染手术视野。术者与助手必须按开放性手术程序进行操作，严格无菌管理。 23心心包包穿穿刺刺引引流流管管的的护护理理要要点点导管固定：导管固定： 妥善固定导管，防止滑脱，定时观察引流情况，检防止脱落和曲折，观察记录引流液颜色和量，防止管腔血液凝固阻塞等。 24心心包
11、包穿穿刺刺引引流流管管的的护护理理要要点点引流液的观察：引流液的观察： 根据心包积液的量与性质定时开放引流，即每日开放引流26次，每次引流3060min或遵医嘱。 准确记录心包引流量并认真观察其颜色、性质和有无出血等情况。 25心心包包穿穿刺刺引引流流管管的的并并发发症症继发感染：继发感染： 因置管时间的延长及经导管注入药液或间歇引流过程等环节重重，潜在感染的危险性不可忽视。 26心心包包穿穿刺刺引引流流管管的的并并发发症症 潜在心包穿孔的危险潜在心包穿孔的危险： 若材料选用不当，选择的留置导管过硬可损伤心包组织。还有因术后护理问题，如包扎、固定不妥，患者剧烈活动，过度屈躬、俯卧及衣物磨擦等均易导致导管打折而损伤心包组织。 27心心包包穿穿刺刺引引流流管管的的并并发发症症 堵塞或引流不畅堵塞或引流不畅： 大量的渗出性心包积液容易使导管凝固而受堵塞，有文献证明持续引流容易阻塞导管，此外因心包腔解剖的特殊性，置管不到位或患者不适宜的体位也可导致引流不畅。 28心心包包穿穿刺刺引引流流管管的的并并发发症症 导管滑脱导管滑脱： 心包引流的留置导管管径仅有2.5mm，固定不当则极易随穿刺口向外滑脱。29
