1、东莞医保政策解读东莞医保政策解读常安医院常安医院二二OO一四年三月一四年三月第一篇第一篇 政政 策策 第二篇第二篇 就医管理就医管理 医保政策目录医保政策目录1.社保范围2.参保人范围3.东莞医保特点4.参保人可享受医疗待遇范围5.基本医疗保险待遇标准6.补充医疗保险待遇7.大病医疗保险待遇 东东 莞莞 社社 保保 范范 围围东莞社保含有五险一金东莞社保含有五险一金n医疗保险n生育保险n工伤保险n养老保险n失业保险n住房公积金东莞市参保人范围东莞市参保人范围n本市用人单位的在职职工本市用人单位的在职职工n本市灵活就业人员本市灵活就业人员n本市户籍的城乡居民本市户籍的城乡居民n大中专院校（含非本
2、市户籍）在校学生大中专院校（含非本市户籍）在校学生n按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人员。按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人员。 东东 莞莞 医医 保保 特特 点点1.之前东莞市社会基本医疗保险分职工基本医疗保险和农（居）民基本医疗保险。这两种医疗保险分别覆盖不同人群，在具体的的筹资标准上也有不同。2008年7月1日开始，东莞市社会基本医疗保险全市“统一”，包括统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用。2.2009年6月1日，东莞市将生育保险和医疗保险二险合一，在不增加医疗保险费的情况下，只要参加了社会基本医疗保险，就可以享受生育险待遇，不受参保人户籍限制。3.东莞医疗保险以当年
3、1月1日至当年12月31日为一个医疗保险年度（以下统称“年度”）。特定特定门诊门诊普通门普通门( (急急) )诊诊参保人享受的医疗待遇范围参保人享受的医疗待遇范围所有参保人所有参保人住院住院医疗医疗大大病病医疗医疗参保人待遇标准参保人待遇标准1.1.参保人连续参保并足额缴费满2个月，从第三个月起可按规定享受住院、大病医保、特定门诊及社区门诊基本医疗保险待遇。2.达到法定退休年龄的城乡居民，及达到法定退休年龄且符合缴费年限规定的参保职工，可享受退休基本医疗保险待遇。3.2011年7月1日再次调整基本医疗保险待遇标准，由原来年度最高支付限额15万元提高到20万元4.符合参保条件的新生儿在出生7个月
4、内参保并足额缴费的，从出生之日起至完成参保缴费手续期间可享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，参保次月起可按规定享受各项基本医疗保险待遇。 参保人待遇标准参保人待遇标准5. 2013年10月，参加社会基本保险的参保人，同时参加大病医保，参保单位及参保人不需另行缴费。实施大病医保后，我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达5050万元万元。6.2013年10月，还打破了金卡和银卡分割的局面，金卡参保人也可享受社区门诊报销待遇。7.2013年10月，由原来连续参保并足额缴费满两年调整为连续参保并足额缴费满十二个月十二个月，第十三个起可按规定享受生育医疗费用待遇。剖腹产3500元，元，
5、正常分娩2000元。元。 参保人待遇标准参保人待遇标准连续参保缴费时间连续参保缴费时间住院及特定门诊住院及特定门诊社区门诊社区门诊生育医生育医疗费用疗费用基本险最高支付基本险最高支付限额（元限额（元/ /年）年）大病保险最大病保险最高支付限额高支付限额（元（元/ /年）年）满满2 2个月不足个月不足6 6个月个月1 1万万 1010万万按比例支按比例支付，不设付，不设限额限额顺产顺产20002000元，元，剖腹产剖腹产35003500元。元。满满6 6个月不足个月不足1212个月个月2 2万万1515万万满满1212个月不足个月不足2424个月个月5 5万万 2020万万满满2424个月不足个
6、月不足3636个月个月1010万万 2525万万满满3636个月以上个月以上2020万万 3030万万医疗保险基金年度最高支付限额：医疗保险基金年度最高支付限额： 参保人待遇标准参保人待遇标准 市内外起付标准 医院等级 市内医院 市外医院 市外急诊 三级 1300元 2000元参照市内二级医院标准：800元 二级二级 800元 1500元 一级 500元 1000元住院医疗费起付标准住院医疗费起付标准：参保人待遇标准参保人待遇标准基本医疗费基本医疗费统筹基金支付比例统筹基金支付比例一级二级三级市内市外市外起付标准以上不足或等于5万元95%90%85%80%5万元以上、不足或等于10万元75%7
7、0%65%60%10万元以上，15万元55%50%45%40%15151515万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于20202020万万万万45%40%35%30%基本医疗保险基本医疗保险支付比例支付比例：n参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满6 6个月，从第七个月，从第七个月起才能享受补充医疗保险待遇。参加医保个帐的，从个月起才能享受补充医疗保险待遇。参加医保个帐的，从缴费当月起可享受医保个帐待遇。缴费当月起可享受医保个帐待遇。n生育津贴待遇：基本医疗保险生育医疗待遇的参保女职工，生育津贴待遇：基本医疗保险生育
8、医疗待遇的参保女职工，一次性支付生育津贴一次性支付生育津贴15001500元元；已领取独生子女证的，再一；已领取独生子女证的，再一次性支付独生子女津贴次性支付独生子女津贴800800元元；已领取独生子女证的参保男；已领取独生子女证的参保男职工，一次性支付假期工资津贴职工，一次性支付假期工资津贴280280元元。 补充医疗保险待遇补充医疗保险待遇 补充医疗保险待遇补充医疗保险待遇n补充医疗保险可享受补充医疗保险可享受住院分段补助住院分段补助、超基本医疗超基本医疗保险最高支付限额补助、生育津贴、特定门诊保险最高支付限额补助、生育津贴、特定门诊（补充病种）（补充病种）待遇。待遇。n特定门诊待遇：住院
9、补充医疗保险特定门诊实行特定门诊待遇：住院补充医疗保险特定门诊实行病种管理和限额支付，支付比例为病种管理和限额支付，支付比例为75%75%，符合享受，符合享受退休基本医疗保险待遇的为退休基本医疗保险待遇的为80%80%，支付金额不超过，支付金额不超过该特定门诊病种年度的支付限额。该特定门诊病种年度的支付限额。 ( (按月领取养老金人员各段支付比例相应增加按月领取养老金人员各段支付比例相应增加按月领取养老金人员各段支付比例相应增加按月领取养老金人员各段支付比例相应增加5%5%）基本医疗费基本医疗费统筹基金支付比例统筹基金支付比例一级二级三级市内市外市外起付标准以上不足或等于5万元95%90%85
10、%80%5万元以上、不足或等于10万元75%+20% 70%+20%65%+20%60%+20%10万元以上，15万元55%+30% 50%+30%45%+30%40%+30%15151515万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于20202020万万万万45%+40% 40%+40%35%+40%30%+40%20万以上不足或等于30万的85%85%80%80%75%75%70%70%30万以上万70%70%65%65%60%60%55%55%综合医疗保险（含补充险）综合医疗保险（含补充险）支付比例：支付比例： 参保人待遇标准参保人待遇标准 补充医疗保
11、险待遇补充医疗保险待遇序号序号病种名称病种名称年度基本医疗年度基本医疗费限额标准（元）费限额标准（元）1 1慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎400040002 2冠心病（缺血性心肌病型）冠心病（缺血性心肌病型）400040003 3冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）600060004 4心脏瓣膜替换术后心脏瓣膜替换术后600060005 5各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能级及以上）级及以上）600060006 6糖尿病（空腹血糖糖尿病（空腹血糖7.0MMOL/L7.0MMOL/L或餐后或餐后2 2小时血小时血11.1
12、MMOL/L)11.1MMOL/L)600060007 7肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）600060008 8慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染600060009 9慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）600060001010高血压高血压2 2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）600060001111脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期及颅脑内占位性病变后遗症期60006000 补充医疗保险补充医疗保险特
13、定门诊病种：特定门诊病种： 大病医疗保险待遇大病医疗保险待遇n大病保险 是指由本市社会基本医疗保险延伸出来，对参保人因患重大疾病超出社会平均承受能力的经济负担给予再次补偿，或对参保人因意外伤害而产生的医疗费用按规定给予补偿的一种机制。n起付标准：参保人年度内自付的医疗费用（扣除不纳入计算起付标准的费用）3.5万元。大病医疗保险待遇大病医疗保险待遇自付合规医疗费用自付合规医疗费用支付比例支付比例超过起付标准超过起付标准3.53.5万，不足或等于万，不足或等于1010元元60%60%超过超过1010万元，不足或等于万元，不足或等于3030万元万元70%70%大病支付金额大病支付金额=自付的合规医疗
14、费用（起付自付的合规医疗费用（起付标准以上）标准以上）支付比例支付比例n大病医保大病医保支付比例支付比例：第二篇第二篇 医疗管理医疗管理 医疗管理目录医疗管理目录1.东莞医保管理须知2.门诊就医管理3.入院就医管理4.出院管理5.转院管理6.三大目录标识7.考核标准 东莞医保管理须知东莞医保管理须知n定点医疗机构必须严格按照各级医疗机构的职定点医疗机构必须严格按照各级医疗机构的职责及有关规定提供责及有关规定提供基本医疗服务，因病施治、基本医疗服务，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。合理检查、合理治疗、合理用药。n医保实行医保实行定点管理、逐级转诊转院及双向定点管理、逐级转诊转院及双向转诊
15、转院制度。转诊转院制度。 l疾病基本医疗费用；疾病基本医疗费用；l意外事故基本医疗费用（违法违纪及应由他方承意外事故基本医疗费用（违法违纪及应由他方承担的费用除外）；担的费用除外）；l属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准疗服务设施范围和支付标准（“三大目录三大目录”）规规定的基本医疗费用。定的基本医疗费用。医保统筹基金的医保统筹基金的支付范围支付范围 东莞医保管理须知东莞医保管理须知药药品品目目录录诊诊疗疗项项目目医疗医疗服务服务设施设施范围范围东莞医保管理须知东莞医保管理须知“三大目录三大目录”为为东莞医保管理须知东莞医
16、保管理须知n在境外就医的；在境外就医的；n属于工伤保险支付范围的；属于工伤保险支付范围的；n应当由公共卫生负担的；应当由公共卫生负担的；n应当由第三人负担的；应当由第三人负担的；n国家和省规定的其他不予支付的国家和省规定的其他不予支付的项目，其中有项目，其中有：1.医疗服务项目类医疗服务项目类：挂号费、各种特诊费、院内外会诊费、：挂号费、各种特诊费、院内外会诊费、病历工本费、各项资料费及资料复印费等；病历工本费、各项资料费及资料复印费等；2.生活服务项目和服务设施费用生活服务项目和服务设施费用： 各种交通费、急救车费；各种交通费、急救车费； 生活用品类费用：如空调费、电视费、食具、口杯等；生活用品类费用：如空调费、电视费、食具、口杯等； ；医保统筹基金医保统筹基金不支付的范围不支付的范围 东莞医保管理须知东莞医保管理须知 服务项目类费用，如：陪护费、护工费、洗理费、服务项目类费用，如：陪护费、护工费、洗理费、尸体料理费等；尸体料理费等； 住院期间请假空占床位所发生的医疗费、留观费；住院期间请假空占床位所发生的医疗费、留观费； 文娱活动费以及其他特需生活服务服务费用。文娱活动费以及其他特
