1、家庭醫師整合性照護制度現況與未來李孟智中山醫學大學醫學研究所教授兼主任 n家庭醫學之發展與理念n社區醫療體制之建構n家庭醫師制度之實施內容台灣家庭醫學發展與理念階段目標工作重點紮根期(1979-1986)培養家庭醫學人力1.陽明醫學院招收公費生。2.設立家庭醫學科住院醫師訓練計畫。3.醫學院中開設家庭醫學課程。4.成立中華民國家庭醫學醫學會。成長期(1987-1994)凝聚家庭醫師力量及地位1.開辦家庭醫學繼續教育課程及輔導基層醫師成為合格之家庭醫師。2.建立以家庭醫業為主之基層醫療模式。3.肯定家庭醫學之專科地位，並舉辦家庭醫學科專科醫師考試。成熟期(1995-2004)推廣家庭醫師制度1.
2、影響衛生及保險當局施政上之配合，試辦家庭醫師整合性照護制度。2.利用大眾傳播媒體向社會大眾推薦家庭醫師制度。3.繼續推動家庭醫學之教學、服務及研究。穩定期(2005-)施行及改進家庭醫師制度1.全面實施家庭醫師制度。2.教育訓練、政府政策、保險制度與家庭醫師制度相結合。台灣家庭醫學之發展分期家庭醫學的原則n一個目標：人人有醫療，全民享健康n三樣武功：醫德、醫術、醫業n五大原則：n持續性、周全性、協調性、可近性、負責性照顧n以家庭為單位的照顧n兼顧生物、心理、社會面的照顧n以預防為導向的照顧n團隊合作的照顧n七項臨床策略：n良好醫病關係n發展持續性照顧關係n以流行病學方法進行n問題導向之診療與紀
3、錄n以病人為中心之診療n善用各種資源n臨床原則：注意併發症、傷害、非藥物療法社區醫療體系之建構發展背景n1979年偏遠地區基層醫療保健實驗計畫。n1983年群體醫療執業中心在台灣普遍的設置。n1986年政府開始籌設全國醫療網際劃分三期 十五年進行。n1995年全民健保的實施醫院醫療大行其道， 社區醫療萎縮。n1999年921大地震及2003年SARS令政府深思 重建台灣醫療體系。n2005年第五期醫療網計畫以重建社區醫療體 系為主。台灣醫療體系所面臨的困境n民眾缺乏社區照顧的專責醫師，自行選擇就醫管道。n家庭醫師制度式微，民眾無法獲得整體性、持續性及方便性的醫療健康服務。n健保給附制度產生醫療
4、浪費與醫療院所間惡性競爭。n以治療疾病為主，忽略預防性保健服務。n醫療單位間缺乏合作，轉診制度難以落實。n基層醫療萎縮，醫療體系過度專科化。n人口老化及新興疾病衝擊醫療體系，衍生各種醫療照顧需求與問題。策略(1)社區共同照護網路的建構(2)社區醫療資訊平台的建立(3)醫師培育與人力規劃的配合(4)醫院分級與重訂評鑑標準(5)健保給附配套措施以大型醫院為重點的醫療體系以社區為基礎的醫療體系社區共同照護理念社區醫院社區公衛群社區醫療群社區衛生所基層醫療社區共同照護體系之建構社區醫院基層醫師社區民眾(1)成立社區醫療群，社區醫 開放共同照護門診(2)推動本土化家庭醫師制度(3)建立社區醫療資訊系統(
5、4)試辦在地化轉診制度(5)社區健康營造組織社區醫療群建立社區醫療資訊系統推動家庭醫師制度社區共同照護組織社區醫院衛生局、所基層(家庭)醫師團隊社區醫學群/社區公衛群全人照護醫療服務教學研究疾病防治/健康提昇社區健康營造社區健康資訊建檔特殊醫療業務各類照護網運作家庭醫師制度試辦計畫之實施衛生署研商家庭醫師制度座談會摘要(91年11月13日)n推行家庭醫師制度為必要且時機適當。n請中央健康保險局及衛生署共同辦理家庭醫師制度。n中央健保局所擬施行之家庭醫師制度試辦計畫，有助於該制度之推動。n強化家庭醫師制度與醫院之合作機構。中央健康保險局 公告主旨：公告實施全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計
6、畫。依據：依據行政院衛生署九十二年三月四日衛署健保字第O九二二六OOO六七號函辦理。公告事項：公開徵求特約院所參與本試辦計畫，有意參與者請自即日起兩個月內檢附計畫書向本局申請，本局將於審核後另案函知。全民健康保險家庭醫師整合性照護制度九十三年度試辦計畫壹、計畫依據本計畫依據全民健康保險醫療費用支付標準總則十及全民健康保險醫療費用協定委員會九十二年十二月二十六日費協字第九二五九一二五九號公告訂定之貳、計畫目的一、建立家庭醫師制度，提供民眾周全性、協調性與持續性的服務二、以民眾健康為導向，建立以病人為中心的醫療觀念，提升醫療服務品質參、預算來源本計畫之預算來自九十三年度全民健康保險西醫基層醫療給付
7、費用總額中家庭醫師整合性照護制度試辦計畫，並提供電話醫療諮詢服務部門之預算該預算為九十三年度西醫基層總額每人醫療給付費用成長率的百分之七五，採專款方式辦理，不列入地區總額分配中央健康保險局 92年3月10日健保醫字0920005210號公告中央健康保險局 92年4月21日健保醫字0920008214號公告修正中央健康保險局 93年3月11日健保醫字0930059488號公告修正台灣本土化家庭醫師制度n以組成社區醫療公衛群提供基層醫療全方位服務為必要條件。n提昇基層醫師能力 - 透過繼續教育認證成為家庭醫師 - 透過社區醫療群：提供在地化就醫及衛生保 健服務 - 社區醫療健康資訊系統：提供周全性
8、的照顧n提供以家庭為單位的整體性照顧 - 疾病管理 - 個案管理 - 長期照護n作為民眾進入醫療照護體系的把關者全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫家庭醫師認證要點行政院衛生署93.3.30衛署醫字第0930201355號公告修正一、行政院衛生署（以下簡稱本署）為辦理全健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫（以下簡稱本試辦計畫）家庭醫師認證，特訂定本要點。二、參與試辦計畫之基層診所醫師，得依本要點規定，參加家庭醫師認證。三、家庭醫師認證之訓練，包括行政管理教育訓練至少八小時及專業教育訓練至少二十四至三十二小時，其訓練課程綱要，如附件。四、具家庭醫學科專科醫師資格之醫師，經完成八小時之行政
9、管理教育訓練課程，並經家庭醫師認證測驗及格者，得請領家庭醫師訓練及格證明。具內科、外科、小兒科或婦產科專科醫師資格之醫師，經完成八小時之行政管理教育訓練課程及二十四小時之家庭醫師專業教育訓練課程，並經停醫師認證測驗及格者，得請領家庭醫師訓練及格證明。具內科、外科、小兒科或婦產科以外專科醫師資格之醫師，經完成八小時之行政管理教育訓練課程及三十二小時之家庭醫師專業教育訓練課程，並經停醫師認證測驗及格者，得請領家庭醫師訓練及格證明。前三項家庭醫師訓練及格證明有效期限為一年，期滿每次展延期限為一年。全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫家庭醫師認證要點五、參與試辦計畫之基層診所醫師，每年應接受合作
10、（後送）醫院至少二十小時之學習教育訓練課程，內容由合作（後送）醫院自行規劃，惟若同時參與糖尿病共同照護網，氣喘共同照護網等健康照護計畫，並持有在有效期限內之認證證明，得抵十小時學習教育課程。基層診所醫師持有前項學習教育證明，且未退出社區醫療群，即可向中央健康保險局各區分局申請家庭醫師訓練及格證明之展延。六、相關學術機構或團體得擬具家庭醫師認證訓練計畫，申請本署指定或委託辦理家庭醫師認證之訓練。前項所稱訓練計劃，其內容應涵蓋訓練課程、課程目標、時間、師資、訓練人數、收費及學習成效考核等事項。七、家庭醫師認證測驗以筆試為之，測驗成績採百分法計算，以六十分為及格前項認證測驗，本署得委託相關學術機構或
11、團體辦理之。八、家庭醫師訓練及格證明，由訓練機構或團體核發，並將結訓人員造冊送本署備查。、家庭醫師試辦計畫辦理情形費用支付方式n採型支付方式：計有醫療群n採型支付方式：計有醫療群n採型支付方式：計有醫療群n採年舊計畫：計有醫療群參與院所家數n約家，約佔西醫診所數參與醫師數n約位，約佔西醫開業醫師數參與人口數n約萬人（個醫療群），約佔投保人數資料來源：中央健保局家庭醫師試辦計畫辦理情形92年參與醫師科別分佈，計有132位醫師加入n內科醫師佔n外科醫師佔n婦產科醫師佔n小兒科醫師佔n家醫科醫師佔n眼科醫師佔n骨科醫師佔n不分科醫師佔資料來源：中央健保局每月召開計劃執行中心會議 2004年05月28
12、日 2004年05月31日 2004年06月21日 2004年07月19日 2004年08月20日 2004年10月01日 2004年10月25日 南西區收案達成率健康家庭照護戶數92年度應照護戶數達成率健康家庭會貝人數92年度應照護人數達成率西區 876戶1200戶 73.0%2777人 5000人 56%南區1048戶 1200戶 87.3%4000人 4000人 100%八月份民眾來電諮詢次數統計佳樂褔醫療群白斑：2通，小夜：4通，大夜：1通小計：7通南區醫療群白斑：0通，小夜：1通，大夜：0通小計：1通群安醫療群白斑：0通，小夜：3通，大夜：0通小計：3通西區醫療群白斑：1通，小夜：0
13、通，大夜：0通小計：1通總計白斑：3通，小夜：8通，大夜：1通12通註：其中非會員來電有1通計畫評核指標指標項目南區達成率西區達成率建檔及指定率達所有看診個案的10 %17%20%會員群內就診率48%60%基層醫師團隊同意收案之民眾，其門診就診之年平均次數較辨前一年減少0.3次以上250%600%收案民眾，其接受完整預防保健服務比率為35%以上，或高於同轄區10%57%77%共同照護門診比率，其平均每位家庭醫師每週達1個診次以上60%76%雙向轉診比率達100%100%100%家戶資料建檔管理比率達100%100%100%收案之民眾，其未經社區醫療群轉診，而自行至社區醫療群外(境外)就醫年平均
14、比率減少10%以上-保險對象對社區醫療群健康服務之滿意度達75分以上100%100%幼兒家庭訪視的達成率100%100%資訊系統的完備100%100%92 年度共同照護門診時間表星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日下午王欽耀醫師林慶耀醫師陳豪江醫師羅倫檭醫師吳三源陳國光醫師輪流門診xx星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日下午x蔡文仁呂秉正詹復國x王博正陳萬得丁鴻志xxx 雙向轉診人次-南區月份會員非會員92.1242793.0102493.0222293.0323293.04 31593.0511993.0633093.0711993.08310總計29188財務執行狀況項 目台中
15、市西區家醫群台中市南區家醫群申請金額 (A)1,095,8661,091,200核付金額 (B)710,366523,600計劃金額 (C)4,994,0004,932,400預算執行進度(A/C)21.9%22.1%家庭醫師整合性照護制度 檢討(I)：健保局1.健保局支付管理費太低，品質提昇費標準太嚴。2.健保局須定期及不定期調整醫院與基層總額板塊。3.健保局對資訊系統建構著力太少：u確保資料安全性、不重覆性、整合性與應用性。u健康家戶管理資訊系統由健保局統一規劃。u資訊教育訓練缺乏。u廠商 (含分公司)系統維護不足。4.健保局 (衛生署)之長期規劃不清。5.健保局之回饋功能不足：如期中、期
16、末幫忙提示群內就診率及會員群外接受預防保健之情形。6.社區醫療群及社區公衛群應另編列公務預算推動。優點：1.個別基層醫師有歸屬感及聯誼性2.相互學習與成長3.醫療品質之提昇缺點：1.須文書、建檔作業及招募會員 (簽署同意書)2.家醫、一般科以外的專科較難轉變3.須認証及接受評核4.個別自主性或許會降低家庭醫師整合性照護制度 檢討()：對參與醫師1.目前健保局評核指標僅重利用率，且太嚴格(如群內社診率須達70 %，應該是達到或高於全國社區醫療群之平均值)。2.日後可將家庭醫療3C2A化為指標。3.可用慢性病管理之控制率為指標。家庭醫師整合性照護制度 檢討()：品質指標優點：建立轉診、轉檢管道，深入基層。缺點：u代管執行中心，call center及資訊系統。u不一定能夠安排每年 20小時之學習課程。u共同照護門診之安排。u回覆轉診與轉檢太慢 (醫療群常未授權進入醫院系統)。家庭醫師整合性照護制度 檢討()：合作（後醫）醫院未來-I 認証方面：1.涵蓋實証醫療、臨床技能及倫理、法律觀。2.病人為中心之團隊合作模式訓練。3.以個案及實用性進行教育認証。評核方面：1.建立本土化基層醫療服務品質
