1、对比剂肾病及预防对比剂肾病及预防武警湖北总队医院武警湖北总队医院 心内科心内科张美春张美春n nCIN定义与危害n nCIN机制n nCIN危险评估与预防n nCIN07中国专家共识n n小结CIN的定义（比较公认的）：的定义（比较公认的）：对比剂肾病对比剂肾病（ Contrast-induced nephropathy,CIN）是指是指排除其它原因的情况下，对比剂（排除其它原因的情况下，对比剂（CM）血）血管内给药后管内给药后3天内出现的肾功能损害天内出现的肾功能损害（血清血清肌酐升高肌酐升高25或或44 mol/L(0.5mg/dl-临床临床实验实验)n nCIN的发生率普通人群中普通人群
2、中普通人群中普通人群中CIN CIN 的发生率约的发生率约的发生率约的发生率约0.6%2.30.6%2.3经冠脉途径患者中经冠脉途径患者中经冠脉途径患者中经冠脉途径患者中 CIN CIN 发生率发生率发生率发生率3.3%14.5%3.3%14.5%高危患者中高危患者中高危患者中高危患者中CINCIN 的发生率可高达的发生率可高达的发生率可高达的发生率可高达40%40%50%50%CINCIN的危害的危害n nCINCIN是医源性肾功能衰竭的第三大原因是医源性肾功能衰竭的第三大原因是医源性肾功能衰竭的第三大原因是医源性肾功能衰竭的第三大原因低血压、药物、低血压、药物、低血压、药物、低血压、药物、
3、CINCIN（占（占（占（占12%12%）n n约约约约2525的患者遗留不同程度的肾功能不全的患者遗留不同程度的肾功能不全的患者遗留不同程度的肾功能不全的患者遗留不同程度的肾功能不全n n延长住院时间和增加医疗费用延长住院时间和增加医疗费用延长住院时间和增加医疗费用延长住院时间和增加医疗费用n n增加呼衰、败血症等并发症的危险增加呼衰、败血症等并发症的危险增加呼衰、败血症等并发症的危险增加呼衰、败血症等并发症的危险n n发生发生发生发生CINCIN的病死率比未发生的病死率比未发生的病死率比未发生的病死率比未发生CINCIN患者的病死率高患者的病死率高患者的病死率高患者的病死率高出出出出4 4
4、倍倍倍倍 X射线对比剂的分类n n阴性对比剂阴性对比剂阴性对比剂阴性对比剂 气体（如空气、二氧化碳）气体（如空气、二氧化碳）气体（如空气、二氧化碳）气体（如空气、二氧化碳）n n阳性对比剂阳性对比剂阳性对比剂阳性对比剂n n硫酸钡对比剂消化系统硫酸钡对比剂消化系统硫酸钡对比剂消化系统硫酸钡对比剂消化系统n n水溶性经尿路排泄水溶性经尿路排泄水溶性经尿路排泄水溶性经尿路排泄X X X X线碘对比剂：线碘对比剂：线碘对比剂：线碘对比剂：目前影像目前影像目前影像目前影像医学中最常用的对比剂医学中最常用的对比剂医学中最常用的对比剂医学中最常用的对比剂n n胆系胆系胆系胆系X X X X线对比剂胆囊胆影
5、葡胺碘番酸线对比剂胆囊胆影葡胺碘番酸线对比剂胆囊胆影葡胺碘番酸线对比剂胆囊胆影葡胺碘番酸n n油脂类油脂类油脂类油脂类X X X X线对比剂碘化油栓塞剂线对比剂碘化油栓塞剂线对比剂碘化油栓塞剂线对比剂碘化油栓塞剂血管内用含碘对比剂种类血管内用含碘对比剂种类1414151510-2010-202626泛影葡胺泛影葡胺泛影葡胺泛影葡胺碘克沙酸碘克沙酸碘克沙酸碘克沙酸碘海醇碘海醇碘海醇碘海醇碘帕醇碘帕醇碘帕醇碘帕醇碘佛醇碘佛醇碘佛醇碘佛醇碘普罗胺碘普罗胺碘普罗胺碘普罗胺碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇单体单体单体单体二聚体二聚体二聚体二聚体单体单体单体单体二聚体二聚体二聚体二聚体离子型离子型离子型离
6、子型非离子型非离子型非离子型非离子型离子型离子型离子型离子型非离子型非离子型非离子型非离子型高渗高渗高渗高渗(1500)(1500)等渗等渗等渗等渗(280)(280)低渗低渗低渗低渗(600)(600)低渗低渗低渗低渗(600-1000)(600-1000)n n非离子型非离子型非离子型非离子型n n没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。n n低渗透压：单低渗透压：单低渗透压：单低渗透压：单 体：体：体：体：580-690 580-690 mosm/lmosm/l 双聚体：双聚体：双聚体：双聚体
7、：300-320 300-320 mosm/lmosm/ln n离子型离子型离子型离子型n n带电荷的阳、阴离子带电荷的阳、阴离子带电荷的阳、阴离子带电荷的阳、阴离子n n扰乱了电离环境和电解质平衡扰乱了电离环境和电解质平衡扰乱了电离环境和电解质平衡扰乱了电离环境和电解质平衡n n与钙离子相互作用与钙离子相互作用与钙离子相互作用与钙离子相互作用n n增加血浆蛋白的结合率增加血浆蛋白的结合率增加血浆蛋白的结合率增加血浆蛋白的结合率n n高渗透压：单高渗透压：单高渗透压：单高渗透压：单 体：体：体：体：1400-2300 1400-2300 mosm/lmosm/l 双聚体：双聚体：双聚体：双聚体
8、：560-650 560-650 mosm/lmosm/l离子型与非离子型的特点基本结构-单体与双体n n均属于三碘苯环的衍生物均属于三碘苯环的衍生物均属于三碘苯环的衍生物均属于三碘苯环的衍生物n n单体：每个分子中含有一个三碘苯环（个碘原子，比单体：每个分子中含有一个三碘苯环（个碘原子，比单体：每个分子中含有一个三碘苯环（个碘原子，比单体：每个分子中含有一个三碘苯环（个碘原子，比值值值值3 3造影剂）造影剂）造影剂）造影剂）n n双体：每个分子中含有二个三碘苯环（个碘原子，比双体：每个分子中含有二个三碘苯环（个碘原子，比双体：每个分子中含有二个三碘苯环（个碘原子，比双体：每个分子中含有二个三
9、碘苯环（个碘原子，比值值值值6 6造影剂）造影剂）造影剂）造影剂）单体单体III双体双体单体与双体的特点n n单单单单 体（优维显）体（优维显）体（优维显）体（优维显）n n低渗透压（低渗透压（低渗透压（低渗透压（580-90 0mosm/l580-90 0mosm/l） ：每个分子中个碘原子每个分子中个碘原子每个分子中个碘原子每个分子中个碘原子n n低粘稠度（温度低粘稠度（温度低粘稠度（温度低粘稠度（温度37c37c：4.56.5CP4.56.5CP）：）：）：）：只有一个三碘苯环，只有一个三碘苯环，只有一个三碘苯环，只有一个三碘苯环，分子量小分子量小分子量小分子量小n n双双双双 体（体（
10、体（体（IsovistIsovist、VisipaqueVisipaque）n n等渗透压（等渗透压（等渗透压（等渗透压（280310mosm/l280310mosm/l） ：每个分子中每个分子中每个分子中每个分子中6 6个碘原子个碘原子个碘原子个碘原子n n高粘稠度（温度高粘稠度（温度高粘稠度（温度高粘稠度（温度37c37c：11.513CP11.513CP）：）：）：）：有二个三碘苯环，分有二个三碘苯环，分有二个三碘苯环，分有二个三碘苯环，分子量大子量大子量大子量大n nCIN定义与危害n nCIN机制n nCIN危险评估与预防n nCIN07中国专家共识n n小结n n目前尚不明确，多种
11、学说目前尚不明确，多种学说目前尚不明确，多种学说目前尚不明确，多种学说n n含碘对比剂含碘对比剂含碘对比剂含碘对比剂n n直接细胞毒性直接细胞毒性直接细胞毒性直接细胞毒性n n肾髓质缺血肾髓质缺血肾髓质缺血肾髓质缺血n n渗透压渗透压渗透压渗透压(800mosm/kg)(800mosm/kg)n n粘度粘度粘度粘度CIN机制的研究机制的研究常用造影剂渗透压的比较常用造影剂渗透压的比较CIN机制的研究与探讨机制的研究与探讨n早期：对比剂渗透压越高，早期：对比剂渗透压越高，CINCIN发生可能越大发生可能越大 n近来：近来：PerssonPersson等指出等指出“在在CINCIN的发病过程中，对
12、比剂的发病过程中，对比剂的粘度可能比它的渗透压起着更为重要的作用的粘度可能比它的渗透压起着更为重要的作用”n n没有安全剂量范围；对比剂的总量比浓度对肾脏影响更大；动没有安全剂量范围；对比剂的总量比浓度对肾脏影响更大；动脉注射脉注射CINCIN发生率高于静脉注射发生率高于静脉注射血液流变学血液流变学机制机制：粘度粘度/渗透压渗透压n n正如正如正如正如PoiseuillesPoiseuilles 定律所示定律所示定律所示定律所示 ：R R*8*8*l/l/*r4 *r4 n n阻力（阻力（阻力（阻力（R R）：粘滞性）：粘滞性）：粘滞性）：粘滞性()()确定了，渗透压对血流不起作确定了，渗透压
13、对血流不起作确定了，渗透压对血流不起作确定了，渗透压对血流不起作用用用用n n通过血流（通过血流（通过血流（通过血流（Q Q ）：）：）：）：QQP*r4/*8*lP*r4/*8*l n nP P为压力梯度，为压力梯度， 为粘滞性，为粘滞性，l l为血管长度，为血管长度，r r为半径。为半径。n n对血液流动性产生影响的主要是对比剂的粘度而不是渗对血液流动性产生影响的主要是对比剂的粘度而不是渗对血液流动性产生影响的主要是对比剂的粘度而不是渗对血液流动性产生影响的主要是对比剂的粘度而不是渗透压透压透压透压n n等渗型对比剂对肾髓质血流的损害程度较低渗型对等渗型对比剂对肾髓质血流的损害程度较低渗型
14、对等渗型对比剂对肾髓质血流的损害程度较低渗型对等渗型对比剂对肾髓质血流的损害程度较低渗型对比剂大比剂大比剂大比剂大 n n肾小管细胞线粒体酶活性受损程度主要依赖对比肾小管细胞线粒体酶活性受损程度主要依赖对比肾小管细胞线粒体酶活性受损程度主要依赖对比肾小管细胞线粒体酶活性受损程度主要依赖对比剂的两种特性剂的两种特性剂的两种特性剂的两种特性: : 电离性和分子结构电离性和分子结构电离性和分子结构电离性和分子结构n n低渗型（单体）对比剂作用小低渗型（单体）对比剂作用小低渗型（单体）对比剂作用小低渗型（单体）对比剂作用小n n其次是等渗型（二聚体、非离子）对比剂其次是等渗型（二聚体、非离子）对比剂其
15、次是等渗型（二聚体、非离子）对比剂其次是等渗型（二聚体、非离子）对比剂n n离子复合物显示最明显作用离子复合物显示最明显作用离子复合物显示最明显作用离子复合物显示最明显作用 细胞的毒性作用细胞的毒性作用n nCIN定义与危害n nCIN机制n nCIN危险评估与预防n nCIN07中国专家共识n n小结危险性评估危险性评估n n低危患者n n无肾功能损害病史无肾功能损害病史 Cr 120 mol/LCr 120 mol/L, GFR 120 mol/L, GFR 7070岁岁n n糖尿病糖尿病n n前前7272小时中用过造影剂小时中用过造影剂n n充血性心衰充血性心衰n n肝硬化肝硬化n n肾
16、病综合症肾病综合症Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤CIN的预防的预防n n确保病人充分的水化确保病人充分的水化确保病人充分的水化确保病人充分的水化n n（术前（术前（术前（术前4 42424小时，口服小时，口服小时，口服小时，口服100ml/100ml/小时）小时）小时）小时）n n使用低渗或等渗造影剂使用低渗或等渗造影剂使用低渗或等渗造影剂使用低渗或等渗造影剂n n最少最少最少最少2424小时停用肾毒性药物小时停用肾毒性药物小时停用肾毒性药物小时停用肾毒性药物n n考虑其他不需要使用含碘造影剂的影像技术考虑其他不需要使用含碘造影剂的影像技术考虑其他不需要使用含碘造影剂的影像技术考虑其他不需要使用含碘造影剂的影像技术欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南(4.0版）n n避免避免n n使用高渗造影剂使用高渗造影剂使用高渗造影剂使用高渗造影剂n n超剂量使用造影剂超剂量使用造影剂超剂量使用造影剂超剂量使用造
