1、溧阳市上黄志伟建材厂2012年5月7日煤气中毒较大事故调查报告2012年5月7日9时15分左右，溧阳市上黄志伟建材厂（以下简称志伟建材厂）在检修石灰窑（以下简称窑）过程中发生一起煤气中毒事故，造成3人中毒死亡。事故发生后，常州市、溧阳市、上黄镇等各级领导高度重视，立即赶赴事故现场，全力组织事故救援和善后处理等工作。省安监局对事故的善后和调查处理工作进行指导和督办。常州市人民政府根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）规定，于当日成立了“5.7”事故调查组，常州市安监局局长宋明岗担任事故调查组组长，溧阳市委常委、公安局长张培忠担任副组长，市安监、公安、监察、总工会等部门为成员单位
2、，同时，邀请市人民检察院派员参加事故调查。事故调查组分为现场组、管理组、责任追究组、综合组等4个组开展事故调查，按“四不放过”原则做好事故调查处理工作，严肃认真彻底查清事故原因，依法依规严肃追究有关责任单位和责任人的责任。经事故调查组认真调查、取证、分析，相关情况已经查明。一、事故单位基本情况（一）事故单位概况志伟建材厂，企业地址为溧阳市上黄镇洋渚村委胡巷里村101号，个体工商户，经营者为仲志伟。经营范围为石灰制售，日产石灰约500吨，年产值1850万元，正式职工12人。（二）事故相关单位概况上黄镇民间修筑窑施工队伍，无工商营业执照，施工组织者为吴祖福。（三）事故单位主要设备和工艺流程发生事故
3、的石灰窑高30米，外径12米，窑膛内径5.5米，石灰窑主要工艺流程是预热-煅烧-冷却-卸灰。石灰窑基本构造为窑体、上料装置、布料装置、燃烧装置、卸灰装置、除尘装置等。二、事故概况1事故发生时间：2012年5月7日9时15分左右2发生地点：溧阳市上黄志伟建材厂石灰窑3伤亡情况：3人死亡4伤亡者情况吴祖福男55岁溧阳市上黄镇前中村委吴家头村31号身份证号：320423*19吴夕保男46岁溧阳市上黄镇前中村委吴家头村19号身份证号：320423*19吴建林男46岁溧阳市上黄镇前中村委吴家头村65号身份证号：320423*115事故类别：中毒和窒息6经济损失：250余万元三、事故经过5月5日，建材厂仲
4、祖福约吴祖福到企业商定窑蒸口的耐火砖维修施工方案。二人口头商定的作业方案为：停鼓风机，铺上、下各一层石子和石英砂防止烟气逸出，用四个上下贯通的铁皮油桶叠垒做成烟囱集中排放烟气。5月7日上午7时左右，吴祖福带9名施工人员按照5日商定的作业方案开始作业。先关停窑底部鼓风机并打开窑顶的两台排风扇，在窑膛中央放置了两个叠垒油桶（单个油桶高1.2m，直径0.8m），油桶顶部与窑口基本齐平，油桶周边摊铺了各一层0.1m厚的石子和石英砂，并约定每五分钟换一人进入窑膛作业以防止一氧化碳中毒。由于石灰窑并未停窑，第一块模板搭好后，底部的石料发生了沉降，铁皮油桶上端已低于窑顶口2米。9时15分左右，吴建林下到窑膛
5、内准备设立第二块模板时，突然晕倒在窑膛内。志伟建材厂现场职工黄树高发现后立即呼叫并指挥拿绳子和口罩救人。吴夕保、吴祖福闻讯后未采取任何安全防护措施先后下到窑膛内救人也相继中毒晕倒。其他窑口工作人员戴口罩、系安全绳到窑膛内将三名中毒人员救出送往医院抢救，均抢救无效死亡。四、事故原因经勘查，事故现场无有毒有害气体报警装置，死者身上也未配备任何有毒有害气体个体防护用品；现场职工用来救援中毒者所用的口罩也只是复式防尘口罩。事故调查组经现场勘查、查阅资料、人员询问等调查、取证和分析，认为本次事故原因如下：（一）直接原因施工队在维修过程中，窑内煤炭不完全燃烧产生了大量高浓度的一氧化碳（事故救援后经溧阳市环
6、境监测站检测现场一氧化碳浓度3200mg/m3），工作场所有害因素职业接触极限（GBZ2-2007）中规定一氧化碳短时间接触容许浓度为30mg/m3)；作业人员未采取有效的防护措施冒险进入窑膛内作业，吸入高浓度的一氧化碳气体中毒死亡，这是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因1吴祖福带领的施工队虽有二十多年的修筑窑经验，但无生产经营资格；从业人员未经安全生产教育培训，缺乏密闭空间安全生产知识；作业前未进行煤气检测，在作业的过程中未携带报警仪，未佩戴相应的个体防护器具；没有制定应急救援预案，在发生中毒事故后盲目施救，造成事故的扩大。2志伟建材厂违法将石灰窑维修项目发包给不具备安全生产条件的吴祖福
7、施工队，且未签订安全协议，也没有按石灰窑集中管理区要求提前向山资站提出修窑申请，安全生产主体责任未落实。志伟建材厂实际控制人仲祖福，作为企业安全管理负责人，没有按本岗位安全生产职责深入作业现场，未纠正违章作业，安全监护职责履行不到位。五、责任认定和建议处理意见经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为这是一起违法发包、作业人员违章作业、盲目施救而造成的生产安全责任事故。对有关责任单位和责任人提出建议处理意见如下：吴祖福：上黄镇民间修窑施工队负责人，非法组织生产经营活动，且未按密闭空间作业职业病防护规范（GBZ/T205-2007）的有关规定为从业人员配备和佩戴相应的防护工具，未制定应急救援预案，
8、违反了中华人民共和国安全生产法第十六条、第十七条、第三十七条的规定，对本起事故负有主要责任。处理建议：鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。仲祖福：志伟建材厂主要负责人和安全管理人员，安全生产工作履职不到位。处理建议：移送司法机关追究其刑事责任。已取保候审。黄俊杰：上黄镇石灰窑集中区管理办公室副主任兼上黄镇城管中队办事员，在负责对石灰窑集中区企业日常生产管理中不认真履行职责，对其所负责的志伟石灰窑等企业不按照规定进行检查，致使志伟石灰窑等生产安全隐患长期存在；同时，黄俊杰明石灰窑必须聘请有资质的单位进行作业，而对石灰窑集中区企业长期将维修工作发包给无生产经营资质的个人并采取有明显安全隐患的方法进
9、行维修作业这一现象，不制止，也不向有关领导或职能部门报告，未能尽到安全生产监管责任，情节较为严重。处理建议：由司法机关予以查处。待司法机关作出结论后，由其主管部门给予相应的纪律处分。周金荣：上黄镇石山资源管理站（以下简称山资站，挂民用爆炸物品服务站的牌子）办事员，作为石灰窑集中区的专职安全人员，未能严格履行职责，未按规定对石灰窑集中区进行安全巡查，致使志伟石灰窑等生产安全隐患长期存在；同时，周金荣明知石灰窑维修必须聘请有资质的单位进行作业，而对石灰窑集中区企业长期将维修工作发包给无生产经营资格的个人并未采取有明显安全隐患的方法进行维修作业这一现象，不制止，也不向有关领导或职能部门报告，未能尽到
10、安全生产监管责任，情节较为严重。处理建议：由司法机关予以查处。待司法机关作出结论后，由其主管部门给予相应的纪律处分。许峰：溧阳市上黄镇副镇长、经贸发展办公室副主任，作为分管全镇安全生产工作、山资站日常工作、石灰窑集中区管理工作的领导，虽然对其分管的工作较为重视，但对全镇安全生产形势缺乏足够的认识，工作缺乏针对性、扎实性，尤其未能及时发现和纠正石灰生产企业生产管理过程中的安全隐患，对本次事故的发生负有一定领导责任。处理建议：给予其行政警告处分。张一平：溧阳市上黄镇党委副书记、经贸发展办公室主任，作为经贸发展办公室的负责人，未能监督好其所分管的镇工业、安全生产、环保等部门履行好职责，对本起事故的发
11、生，负有检查、督促不到位的领导责任。处理建议：由其任免机关给予诫勉谈话。唐洪俊：溧阳市上黄镇安监助理兼安监站站长，对石灰窑集中区管理工作疏于监督管理，对本起事故的发生，负有一定的监管责任，处理建议：给予唐洪俊诫勉谈话一次。溧阳市上黄志伟建材厂违法将项目发包给不具备安全生产条件的民间施工队，违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定，对这起事故负有责任，处理建议：由常州市安全生产监督管理局依法对上黄志伟建材厂给予25万元的经济处罚。溧阳市上黄镇人民政府虽然比较重视全镇安全生产工作，但安全生产综合监管力度不够，责成溧阳市上黄镇人民政府就本起事故向溧阳市人民政府作书面检查。10溧阳市人民政府虽然
12、对辖区安全生产工作比较重视，但综合监管和专业监管的工作和力度不够，对全市安全生产现场事故隐患监督检查措施不力，责成溧阳市人民政府就本起事故向常州市人民政府作书面检查。六、防范措施溧阳市上黄志伟建材厂“5.7”煤气中毒较大事故教训十分深刻，各有关部门和单位必须高度重视，认真吸取事故教训，采取有效措施，举一反三，防止类似事故的发生。1溧阳市上黄志伟建材厂应按照国家安全生产法律法规的要求，认真组织整改。切实履行企业安全生产主体责任，进一步建立健全安全生产保障体系，建立完善安全生产管理制度和操作规程，并督促员工严格执行；强化安全基础管理，充实专兼职安全管理人员，加强生产现场安全监督检查，及时制止不安全
13、行为，坚持排查和消除事故隐患，确保各项安全生产措施落实到位；认真组织员工进行针对性的安全培训和教育，提高员工安全意识，了解现场危险有害因素，掌握安全生产常识和操作技能；用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害；加强外包施工管理，严禁非法发包，应认真审核外来施工单位的生产经营资格和安全生产条件，落实现场施工方案、技术交底、安全措施和应急预案，防范事故的发生。2上黄镇人民政府要加强对所属企业的监督管理，督促生产经营单位严格按照国家法律法规要求开展生产经营活动。要加强企业主要负责人和安全管理人员以及从业人员安全培训教育，落实各项安全措
14、施，规范施工管理，严厉打击“非法违法”行为，确保企业安全生产。3负有安全生产监管责任的各有关部门和单位要认真贯彻落实国务院和省、市安全生产文件精神和工作要求，进一步加大安全生产综合监管力度，强化安全监管工作措施，积极推进企业安全生产标准化和安全生产长效管理工作。认真开展涉及有毒有害作业安全专项整治，对企业内部的外包施工作业、受限空间作业等实行有效监管，消除事故隐患，杜绝事故的发生。“5.7”事故调查组 2012年8月10日 附“5.7”溧阳市上黄志伟建材厂煤气中毒较大事故调查组成员签字表姓名单位及职务签字组长宋明岗常州市安监局局长副组长张培忠溧阳市委常委、公安局长成员李士庆常州市安监局副局长王文平常州监察局执法监察室正科级纪监员刘杰常州市总工会劳保部部长汤耀忠常州市公安局内保支队大队长王琪洁常州市安监局监管一处处长邀请参加马越常州市检察院
