1、第七节 原虫感染,疟 疾 malaria,学习目标,疟疾常见护理诊断及医护合作性问题和措施。疟疾流行病学、临床表现、并发症、辅助检查及处理要点。疟原虫的病原学、发病机制、病理。,掌握,理解,了解,疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。,间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发；三日疟每三日发作一次；恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。,概 述,疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。,病原学,疟原虫 间日疟原虫（可复发）卵形疟原虫（可复发）三日疟原虫 恶性疟原虫(临床表现重）,生活史,两阶段 无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）两宿主 中间
2、宿主（人）终宿主（蚊）,肝细胞内的发育,迟发型：间日疟卵型疟,红细胞内的发育,在蚊体内的发育阶段,疟原虫的生活史应明确以下几点：,(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无明显表现.(2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源.(3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发.(4)红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血,引起疟疾发作.,疟原虫的生活史应明确以下几点：,(5)周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血.(6)裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有传染性.(7)人为中间宿主,蚊为终宿主.(8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关.(9)RBC内期
3、：周期性发作有关.,流行病学,传染源 疟疾患者和带疟原虫者（血液含成熟配子体）传播途径 主要途径蚊虫叮咬皮肤传播媒介按蚊（中华按蚊）输血,流行病学,人群易感性普遍易感免疫力不持久各型疟疾间无交叉免疫性反复多次感染，再感染时症状轻流行特征地区性：热带和亚热带温带流行分布：间日疟恶性疟三日疟卵形疟季节性：夏秋季,发病机制,疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段一般无症状。典型症状成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）间歇性发作裂殖子侵入新的红细胞。带疟原虫者经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。,发病机制,疟原虫的数量决定发病及症状的严重程度
4、恶性疟 任何年龄RBC（20%RBC）巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型 间日疟 年幼RBC（25000/mm3）卵形疟 年幼RBC（25000/mm3）三日疟 衰老RBC（10000/mm3）,发病机制,疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界持续传播的原因：生活史特点繁殖周期中产生巨大数量的子代抗原多样性,半免疫状态，带虫免疫（semi-immune status),疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态。也称带虫免疫。机制：
5、未激发机体足够的细胞免疫 有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫,病理改变,RBC增大及粘附微血管堵塞 脑组织水肿，充血（脑型疟）肾损害 肺水肿单核巨噬细胞系统有明显疟色素沉着细胞因子的作用：TNF-、-IFN 微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有重要病理意义,临床表现：潜伏期,潜伏期：间日疟及卵形疟为1315d 三日疟2430d 恶性疟7一12d,突发寒战高热寒战：持续10min-2h，伴体温迅速上升高热：持续2h-6h，体温可达40C 酸痛，乏力，持续2-6小时大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，1-2h间歇期间日疟，卵形疟48h三日疟72h恶
6、性疟无规律反复发作多有贫血和脾大,临床表现：典型发作,脑型疟疾：恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟临床表现：发热，头痛，意识障碍病因：受染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌细胞因子,临床表现：恶性疟疾,过高热型：持续高热可达42，谵妄、继之昏迷、抽搐，可在数小时内死亡。肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管溶血肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管腹痛：肠道微血管阻塞贫血：大量红细胞破坏,临床表现：恶性疟疾,潜伏期：7-10天主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发,临床表现：输血后疟疾,溶血尿毒综合征(hemolytic urinemic
7、syndrome)发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致,抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)亦可诱发.临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭.,临床表现：黑尿热,实验室检查,血常规：贫血，WBC正常或减少，大单 核细胞可增高血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色骨髓穿刺涂片（阳性率高）其他实验室检查：荧光染色、DNA探针杂交、PCR、血清学方法,诊断,流行病学资料 到过疟疾流行区近期有无输血史临床表现：间歇性寒战、高热与大量出汗贫血、脾大脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变溶血尿毒综合征实验室
8、检查,鉴别诊断,与发热疾病鉴别：病原学的确定伤寒败血症钩端螺旋体胆系感染尿路感染脑型疟疾与神经系统疾病鉴别中毒性菌痢流行性乙型脑炎,治疗：抗疟原虫治疗,抗疟原虫治疗对氯喹敏感的疟疾发作治疗氯喹：控制发作首选（杀灭RBC内期裂殖体），口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者慎用。口服3天。伯安喹：控制复发（杀灭肝细胞内裂殖体、“休眠子”），防止传播（杀灭各型配子体）。不能单独控制发作（对RBC内期作用差）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服8天。,耐氯喹疟疾发作的治疗甲氟喹：控制发作（较强杀灭RBC内期疟原虫），长效制剂。
9、副作用轻，但耐药株广泛。一次顿服。磷酸咯萘啶：控制发作（杀灭RBC内期）。口服3天。青蒿素衍生物：控制发作。有些疟原虫有抗药性。,治疗：抗疟原虫治疗,凶险型疟疾发作的治疗（静脉点滴）氯喹：用于敏感株治疗奎宁：用于耐氯喹株治疗磷酸咯萘啶青蒿琥酯,治疗：抗疟原虫治疗,用于预防乙胺嘧啶：杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂殖体无效，控制发作的作用较慢。含药的血液被按蚊吸入后，可抑制配子体的生长发育以防止传播。,治疗：抗疟原虫治疗,脑水肿脱水低血糖检测血糖、及时纠正改善微血管堵塞低分子右旋糖酐黑尿热停伯氨喹或奎宁，控制溶血，碳酸氢钠，少尿或无尿按急性肾衰处理。慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切,治疗：对症治疗,常
10、用护理诊断、措施及依据,1体温过高 与疟原虫感染、大量致热源释放入血有关。（1）休息与隔离 发作期间应卧床休息,执行昆虫隔离（2）病情观察注意生命体征观察尤其是热型特征（3）对症护理寒战时注意保暖，加棉被，给予热饮；高热:冰敷和温水擦浴（4）用药护理:遵医嘱给予抗疟药，密切观察疗效和不良反应；一旦出现严重毒性反应，立即停药并配合医生处理,2潜在并发症惊厥、脑疝(1)病情观察：1）观察对象：初次进入疟区感染患病者、年龄较小的恶性疟患者 2）观察内容：神志、生命体征、瞳孔等变化，有无颅内压增高及脑膜刺激征的表现（2）安全护理（3）用药护理：注意甘露醇滴速，观察心肺功能,常用护理诊断、措施及依据,3潜在并发症黑尿热(1)病情观察：有无急起寒战、高热、头痛、呕吐、尿量骤减、酱油色尿、进行性贫血、黄疸等表现；生命体征变化；记录24h出入量；监测RBC、Hgb变化（2）对症护理：立即停用奎宁、伯氨喹等药物卧床，减少不必要的搬动吸氧遵医嘱给予控制急性肾衰的药物贫血严重者，遵医嘱少量多次输新鲜全血，注意输血反应,常用护理诊断、措施及依据,控制传染源（化学预防）根治现症病人和带疟原虫者间日疟：氯喹+伯安喹有近期疟疾史者：乙胺嘧啶+伯氨喹预防性服药氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西环素控制传播媒介：灭蚊疫苗预防,预防,thanks,
