1、神经系统查体,需要的器具,叩诊锤眼底镜棉签,128 Hz 音叉电筒大头针 等等,脑的高级功能（Higher functions）颅神经（Cranial nerves）运动系统（Motor system）感觉系统（Sensory system）神经反射（Reflexes）自主神经系统（Autonomic nervous system）,神经系统检查内容,意识在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。意识障碍包括意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态，以及意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。
2、但通常指意识水平下降。,意识&意识障碍,意识障碍,嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）:轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,嗜睡(somnolence),昏睡(stupor),较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒简单模糊作答,旋即熟睡,患者起病状态症状、体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷,意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒能睁眼的患者不是昏迷,昏迷(coma),意识障碍的分级及鉴别要点,特殊类型的的意识障碍,急性意识模糊状态谵妄状态去皮质综合征,
3、急性意识模糊状态：表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉幻觉，形象生动的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。,去皮质综合征：患者无意识地睁眼闭眼，光反射及角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势、常有病理征。因脑干上行性网状结构未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病、脑血管病以及外伤等导致的大脑皮质广泛损害。,是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等。
4、是否有智能障碍，可根据定向力、记忆力、计算力、理解力、判断力等予以判定。,高级神经活动,时间、地点、人物定向力：注意力:正数6位数 倒数4位数(538792)计算力：100-7=?、93-7=?、86-7=?近记忆:首先告诉患者3个东西，3-5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期),语言功能,自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力:患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力:让患者叫出常见物体的名字,复述能力:患者能否重复医生说的简单词句,自发性语言:注意患者语言的流利性、用词
5、准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力:患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力:让患者叫出常见物体的名字,复述能力:患者能否重复医生说的简单词句,十二对脑神经,询问有无嗅幻觉 让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油杏 仁等)或香皂牙膏香烟等,置 于受检鼻孔,令说出气 味、做出比较,.嗅神经(Olfactoral nerve),除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,.视神经(Optic nerve),视力表远视力(Distant vision,5m):如5/10-病人在5m处仅能看 清正常人在10m处看清的视标近视力(Near vision,30cm):表示为0
6、.11.5 辨认指数眼前手动、光感,(1)视力(Visual acuity),视野:向前方正视能看到空 间范围反映周边视力 常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60,颞侧约100 必要时用视野计检查,.视神经(Optic nerve),(2)视野(visual field),.视神经(Optic nerve),患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内下内 上外、下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,双眼分别测试,视野的手动法检查.病人左眼与检查者 右眼成一直线.检查内上象限.检查外上象限.检查内下象限.检查外下象限 右眼检查方法相同,正常视盘圆
7、或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V 2:3 记录视盘形状大小色泽(视神经萎缩)边缘(视盘水肿),.视神经(Optic nerve),(3)眼底检查:,是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视&同向偏斜等,.动眼滑车外展神经,(1)外观,两眼随检查者手指(上下左右)转动,并检查辐辏有否眼球运动受限复视&眼震,(2)眼球运动,瞳孔大小形状位置是否对称 正常瞳孔:圆形等大居中边 缘整齐直径34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大,老年人稍小,.动眼滑车外展神经,(3)瞳孔,光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处,光从侧方 照射瞳孔,观察:反射是否活跃对称 受检侧视神经损害
8、-直接 间接光反射均消失,.动眼滑车外展神经,调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚&瞳孔缩小,用圆头针棉签盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布 区皮肤痛温触觉,两侧、内外 对比 周围性感觉障碍(眼支上颌支 下颌支感觉缺失)核性感觉障碍(葱皮样分离性 感觉障碍),.三叉神经(Trigeminal nerve),(1)面部感觉,观察颞肌咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力 肌力、是否对称 嘱张口判定下颌有无偏斜,.三叉神经(Trigeminal nerve),(2)咀嚼肌运动,角膜反射(corneal reflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作 受试侧
9、-直接;对侧-间接角膜反射,.三叉神经(Trigeminal nerve),(3)反射,反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌,支配面部表情肌 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等 观察有无瘫痪是否对称,.面神经(Facial nerve),(1)面肌运动,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,.面神经(Facial nerve),(1)面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,舌前2/3味觉 伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧,再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口
10、,.面神经(Facial nerve),(2)味觉,Rinne试验 骨导(bone conduction,BC)与气导(air conduction,AC)比较 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉 置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧,.位听神经(Statoacoustical nerve),(1)蜗神经(Cochlear verve),传音性耳聋:气导下降为主 感音性耳聋:气导骨导均下降,Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶 正中,比较双侧骨导,感音性耳聋:声音偏健侧 传音性耳聋:声音偏患侧,.位听神经(Statoacoustical n
11、erve),联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不 平衡诱发眼震,.位听神经(Statoacoustical nerve),(2)前庭神经(Vestibular nerve),冷热水试验 患者仰卧,头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失,.位听神经(Statoacoustical nerve),(2)前庭神经(Vestibular nerve),转椅试验:患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处
12、,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍,.位听神经(Statoacoustical nerve),(2)前庭神经(Vestibular nerve),发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音 嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中双 侧腭弓对称 嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否 一致,悬雍垂是否偏斜,.迷走神经(Vagal nerve),.舌咽神经(Glossopharyngeal nerve),二者解剖与功能关系密切,常同时受累,(1)运动,一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧,.舌咽迷走神经,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能,双侧软腭正常抬举,舌咽神经-
13、舌后1/3味觉(检查法同面神经),.舌咽迷走神经,(2)感觉,(3)味觉,用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感,咽反射(gag reflex)嘱患者张口,用压舌板分 别轻触两侧咽后壁 正常咽肌收缩舌后缩(作 呕反应)舌咽迷走神经损害:患侧 咽反射减弱或消失,.舌咽迷走神经,(4)反射,颈动脉窦反射(carotid sinus reflex)检查者用食指与中指压迫一侧 颈总动脉分叉处,引起心率减慢(舌咽神经传入,迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者,按压可引起 心率过缓血压下降&晕厥,须谨 慎行之,心率减慢,颈动脉窦受压,.舌咽迷走神经,(4)反射,让患者对抗阻力向两侧转 颈&耸肩 检查胸锁乳突
14、肌斜方肌上 部肌力,比较双侧收缩力 坚实度,.副神经(Accessorial nerve),副神经损害:向对侧转颈、同侧耸肩无力不能,同侧 胸锁乳突肌斜方肌萎缩 垂肩、斜颈,.副神经(Accessorial nerve),核下性病变:伸舌偏向病侧,伴 该侧舌肌萎缩核上性损害:伸舌偏向病灶对侧 核性损害:可见肌束颤动双侧麻痹:舌不能伸出口外,.舌下神经(Hypoglossal nerve),运动系统(motor system)检查,观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大、分布范围 肌萎缩:下运动神经元损害、肌肉疾病 假肥大(外观肥大触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌 营养不良(腓肠肌三角肌常见
15、),1.肌肉形态和营养,肌张力增高 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 锥体系锥体外系病变,运动系统(motor system)检查,2.肌张力(muscular tension),锥体系:痉挛性肌张力增高 上肢屈肌、下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大,终了时 变小(折刀样增高),锥体外系:强直性肌张力增高 伸肌、屈肌张力均增高 各方向被动运动阻力均匀 铅管样(不伴震颤)或齿轮样(伴震颤)增高,指肌肉收缩力 以关节为中心检查肌群,伸屈外展内收旋前旋后等 上运动神经元病变、周围神经损害引起瘫痪 对单神经损害(如尺正中桡腓总神经)和局限性脊髓前 角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉,
16、运动系统(motor system)检查,3.肌力(muscle force),0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩,但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力(不能抬起)3级-肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作,但不完全5级-正常肌力,运动系统(motor system)检查,3.肌力(muscle force),(1)肌力六级记录法,肩:外展内收肘:屈伸腕:屈伸指:屈伸髋:屈伸外展内收,膝:屈伸踝:背屈跖屈趾:背屈跖屈颈:前屈后伸躯干:仰卧位俯卧位抬 头&肩,观察腹肌脊旁 肌收缩力,运动系统(motor system)检查,3.肌力(muscle force),(2)肌群肌力测定,上肢平伸试验双上肢平举,手心向下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外),Barre分指试验相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲,小指征双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展,Jackson征仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位,下肢轻瘫试验仰卧位,双膝髋关节屈曲成直角,轻瘫侧小腿逐渐下落,(3)轻瘫检查法,3.肌力(muscle force),观察患者有无舞蹈样
