1、申请编号( )( )第 号放射诊疗许可申请表申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期中华人民共和国卫生部制填 表 说 明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最
2、大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可申请表医疗机构名 称负责人地 址邮 编联系人电话传 真机 构 总人数放射工作人员数申 请 许 可 项 目 放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断介入放射学DSA介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗
3、项目其他影像设备介入放射诊疗乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断提 交 资 料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 大型医用设备配置许可证明文件 放射工作卫生许可证或辐射安全许可证 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 射 线 装 置装置名称型 号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用 途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操 作量(Bq)操作场所工作场所级别 （个数）甲级 （ ）乙级 （ ）丙级 （ ）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置 名称型号生产 厂家放射源所在 场所核素 名称活度(Bq)活度测量日期审查 机构 意见经办人（签名） 审查机构（盖章） 年 月 日卫生 行政 部门 审批 意见经办人（签名） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日发放 许可 证日 期及 编号日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字（ ）第 号
