1、家庭养老协议书范本篇一：养老服务协议范本养老服务协议范本：协议编号：（根据本机构情况编号）养老服务协议甲方：法定代表人：住所地：邮编：电话：乙方：（入住老人）姓名：年龄：性别：籍贯：身份证号：原工作单位：邮编：丙方（亲属或本市担保人）：亲属（担保人）姓名：与入住人的关系：工作单位：身份证号：住所地：联系电话：邮编：协议总则第一条为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循民法通则、老年人权益保障法、老年福利机构基
2、本规范、市养老机构管理办法及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。第二条各方签约表明：甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及己方责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。丙方对甲、乙双方已有充分的了解，自愿对乙方承担连带责任。三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解乙方的权利和义务。第三条情形变迁时，得订立补充协议。任何一方认为有必要，协商一致后，可订立补充条款。协议分则第四条甲方的基本权利和义务（一）提供生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务配套设施的义务
3、。配备相应的医疗护理人员和服务人员，有完善的管理规章和服务流程，保障乙方生活环境舒适、洁净；（二）根据体检情况，甲方确定乙方为：自理老人、介助老人、介护老人，按照护理等级提供生活照料服务（详见护理及收费标准）。乙方身体状况发生变化时，甲方有权对乙方的居所进行调整。（三）医疗护理的义务。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情。对需抢救的，甲方大夫有紧急处置权；如需送医院抢救，可拨打120救护车（费用由乙方或丙方负担），之后以适当的方式通知丙方或其他关系人。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。（四）满足老人精神文化生活需要的义务。组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活
4、动，对老人进行保健知识教育。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。（五）甲方不承租乙方法定监护人的责任。（六）甲方不对乙方在院区外的行为负责。（七）如电话联系不到丙方或乙的近亲属时，甲方可以特快或挂号信的方式联系，回执时间视为乙方或丙方已知道。（八）对乙方提出的其他服务要求，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。第五条乙方的基本权利和义务（一）遵守规章，接受管理。入住前要如实提供老人的基本情况，包括脾气秉性、饮食爱好、生活习惯、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，损坏公物按价赔偿。外出要请假。（二）遵医嘱。须按要求接受医疗护理及康复训练，在患病治疗期间遵守
5、医嘱，配合治疗。（三）及时交纳费用。（四）外出及返回时应进行登记。（五）与同室老人其他老人和睦相处。（六）家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。第六条丙方义务（一）丙方应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。（二）丙方应积极配合甲方做好工作，使乙方心情舒畅。（三）丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。（四）丙方为乙方选用药品或可能影响乙方健康的其他物品，若委托甲方服务人员协助，应向甲方医生出具有效病历或医疗单位的证明，经甲方医生同意后方可使用。如乙方所需药品中断，甲方不负责向丙方催药，丙方应对乙方因此产生的后果负责。（五）丙方如带乙方外
6、出，应自觉进行登记，一切安全责任由丙方负责。（六）丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。（七）乙方和丙方的住址、联系电话、邮政编码变更时，应及时通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。第七条三方安全义务（一）甲方建有来客探视登记制度，外人入内及离开时均需自觉登记。即使乙方亲自带入，仍应进行登记；（二）在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在还期间的非他人故意伤害承担责任；（三）未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。（四）乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：l、在房间内保管贵重物品；2、会见可能有纠纷的客人；3、认为自
7、身安全受到他人威胁；4、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；5、对于某种器材或设备的使用方法不明；6、不顾甲方的劝告和警示。7、其他应当向甲方说明的情况。（五）甲方保持文体活动器材良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。（六）甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与。甲方不承担由此产生的不良后果；（七）甲方组织乙方查体，乙方拒不参加的，后果自负；（八）乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；（九）在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方。如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任。转诊期间视为假出院；（十）乙方在甲方人住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通
8、知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。（十一）甲方不承担不可抗力对乙方造成伤害的责任。（十二）乙方身体状况发生变化时，应服从甲方对护理等级调整。如不服从安排视为自动出院，若因此发生意外，甲方不承担责任。（十三）甲方不承担乙方因自身原因而引发的身体伤害。第八条服务费用乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：财务室。（一）乙方需向甲方支付如下固定费用：1、床位费每月元；2、伙食费每月元；3、护理费每月元；4、交纳押金元；5、冬季取暖费每月元；6、电费（指自带家用电器并经同意者）元；7、其他约定的服务收费计元。8、每月交纳的费用，如乙方连续天以上不在院内就餐，餐费按天退还。床位费
9、不予退还。（二）固定费用按月收费须由乙方在费用发生内日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法；（三）乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取；（四）乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；（五）乙方必须遵守甲方的各项收费规定和制度；（六）在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：1、医疗费用；2、丧葬费用；3、违乙方义务，造成自身或他人伤害或损失；（七）丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。协议附则第九条单方协议解除（一）以下情况下甲方可解除协议：1、甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；2、发现乙方患传染病、精神病；3、乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重
10、不良嗜好，影响其他老人生活的；4、乙方涉案刑事犯罪，损害社会公共利益；5、未按时缴纳有关费用或赔偿金；6、乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。（二）如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；（三）任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方；（四）合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用；（五）如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；（六）合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按服务费用一节发生的赔偿金。第十条解决争议的办法各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。第十一条其他条款（）
11、协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；（二）本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。第十二条补充条款（不足可附页）甲方：盖章）委托人：乙方：（入住老人本人签名）姓名：丙方（亲属或担保人签名）姓名：协议签订时间：年月日篇二：养老院入住协议范本养老院入住协议养老院入住协议甲方（养老服务机构）：法定代表人：地址：电话：乙方（入住老人）姓名：性别家庭住址丙方姓名：性别：与乙方关系：住址：手机号：鉴于：1、甲方是成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；3、丙方
12、同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。2、入住程序：（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。（2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的体检报告（体检项目包括：
13、精神健康状况、传染性疾病）。（3）自理能力测评甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）：生活自理的老人（1200元/月）生活半自理的老人（1500元/月）生活完全不能自理的老人（2000元/月）。第二条服务地点1、甲方提供养老服务的地点为：矾山镇矾矿花圃五巷9号第三条服务项目及质量标准1、甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。第四条收费1、养老服务费用（1）根据本合同第一条乙方所选择的服务项目，乙
14、方入住养老院的养老服务费标准为每月元，计每年元。（2）所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。（3）上述养老服务费的支付时间为。第五条甲方的权利、义务1、甲方的权利（1）按照本合同约定收取相关费用；（2）按照公示的管理制度对乙方进行管理；（3）为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间；（4）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。2、甲方的义务（1）按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；（2）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；（3）在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的
15、要求；（4）当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；、（5）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。第六条特别约定1、出现疾病或事故等紧急事件的处理（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120。（2）由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方负担，丙方承担连带责任。2、特殊情形责任的负担（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。（2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。（3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。（4）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担
