1、胃癌早诊早治项目技术方案胃癌早诊早治项目在山东省临朐县和辽宁省庄河市进行。在40-69岁的人群中，应用血清生物标志物（胃蛋白酶原）检测和问卷调查相结合的手段作为初筛，进一步以胃镜活检/病理学诊断方法确诊胃癌及癌前病变患者。所有的胃癌诊断均以组织病理为标准。对确诊的癌症病人及癌前病变患者进行治疗。所有覆盖的人群建立观察队列，并设立对照组。同时开展绩效评价及独立的卫生经济学评价，进一步完善筛查方案。具体筛查人数：每个项目点各筛检1500人。工作指标要求：筛查任务完成率100%；顺应性70%；早诊率50%；治疗率80%；诊断及治疗时效达标率95%。_说明：任务完成率=实际筛查人数/筛查任务数；顺应性
2、=目标人群中实际筛查人数/当年目标人群数；早诊率=（重度不典型增生+早期胃癌）/（重度不典型增生+癌）；治疗率=实际治疗人数/应治疗人数；诊断时效达标率=实际达标数（活检至病理报告1个月者）/应达标数；治疗时效达标率=实际达标数（病理报告至治疗1个月者）/应达标数。注：早期胃癌：见附件6-8 一、人群的选择（一）队列的建立。本项目是以人群为基础的胃癌早诊早治工作，项目开展前要明确筛查人群以及对照人群，以便对方案进行评价。建议从当地公安机关户籍部门获得目标人群、对照人群的总人口并建立数据库，随之开展项目覆盖的县（区，乡）全人群的全死因监测。在全死因监测的基础上，重点做好肿瘤发病及死亡登记。肿瘤的
3、发病及死亡登记按照中国肿瘤登记工作指导手册的各项标准进行。（二）筛查人群的选择。采取整群抽样的方法，确定胃癌发病率较高的乡或村人口作为筛查人群，完成全人口注册登记。开展胃癌防治知识宣传，提高胃癌防治知识的知晓率。筛查人群中符合项目标准的对象参加筛查的顺应率不低于70%，治疗率不低于应治疗人数的80%。如果40-69岁的高危人群约占总人口的33%，按照人群依从率为70%计算，如每个现场每年筛查1500人，3年共4500人，筛查组覆盖的总人口至少应为19480人。（三）对照人群的选择。对该地区全人口进行以肿瘤发病及死亡登记为主的全死因监测，以便最终评价早诊早治的绩效。此外选取小样本对照人群进行危险
4、因素的监测，用以质控目标人群与对照人群的可比性。对照人群的自然情况（饮食习惯、社会经济状况等）应尽可能与目标人群一致。对照人群应该与干预人群同时开展基线调查和危险因素的监测，内容包括人群的基本特征以及常见危险因素等。对照人群的选取可按村分层随机抽样。样本的大小根据各现场的实际情况决定，但原则上不少于600人，每个年龄组（5岁一个年龄组）不少于100人。对照人群和目标人群在地理上要有一定的缓冲距离，以避免对照人群中有人参加早诊早治项目而造成偏倚。二、筛查程序(一)知情同意。所有筛查对象都必须履行知情同意程序。该程序包括两部分：首先召集筛查对象，集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能带来
5、的危险，宣读知情同意书，回答问题。然后由专人单独向每一个筛查对象说明筛查的相关情况，进一步回答不明白的问题，最后在自愿的原则下签署知情同意书（附件1）。（二）流行病学调查。签署了知情同意书的筛查对象接受基线信息调查。基线信息调查包括健康知识调查、胃癌危险因素调查、以及医院诊治情况调查三部分，统一由事先完成专业培训的调查人员进行。所有正式调查进行之前，应该根据当地实际情况，进行预调查，以便熟悉调查项目，了解调查过程中可能出现的其他问题，及时向癌症早诊早治项目专家组反映。基线信息调查是评价项目绩效的基准，十分重要。健康知识调查主要包括癌症的综合知识和胃癌的防治知识两部分。癌症防治知识基线调查应该在
6、早诊早治工作正式开展前完成，以便准确了解开展早诊早治前当地群众的健康知识情况。健康知识调查表见附件2。危险因素调查主要包括个人基本信息、胃病史和胃癌家族史、相关危险因素以及简单的健康体检。危险因素调查表见附件3。具有下列两种情况之一者可直接进行胃镜检查： 有明显的上消化道症状或病史（例如有经常性上腹疼或不适、反酸、嗳气、呕吐、体重减轻等）。 有胃癌家族史，并自愿接受胃镜检查者（见第八节：胃癌早诊筛查技术流程图，问询调查及体检表见附件3）。以上基本信息基线调查表中的每一个项目，严格按照编码说明进行调查和填写。每天完成的调查表，要求随机抽取10%进行复查，复查参加各项目检查的符合率不得低于90%（
7、见附件4-现场质量控制表）。资料要求两遍录入，然后以原始调查表为标准，校对两遍录入的数据后，整理成最终数据库。数据库上报时要求同时上报字段及编码说明文件。（三）血清学初筛。采用胃蛋白酶原法（PG法）对胃癌进行初筛，即以血清PG I/II比值为指标筛查胃癌高危人群。PG法筛查的说明及问诊单见附件5。血清PG I/II比值具体判别值如下：50岁人群，PGI70ug/L，PGI/II比值9；50岁人群，PGI70ug/L，PGI/II比值7.5。上述判别指标阳性者进入胃镜检查（见第八节：胃癌早诊筛查技术流程图）。下列人群不适合用胃蛋白酶原法筛查可直接进行胃镜检查：食管、胃或十二指肠疾病治疗中，或患有
8、可影响PG值的各种疾病者。服用抑酸剂-PPI阻滞剂者（治疗胃、十二指肠溃疡及返流性食管炎药物可引起PG值升高）。胃切除术后患者（PG值降低）。肾功能不全患者（PG值升高）。（四）胃镜检查。胃癌筛查最终依靠胃镜/活检病理诊断。胃镜医生必须经过严格训练合格后才能胜任筛查工作。胃镜检查中，胃镜医生应在全面观察胃部并参照中国慢性胃炎共识意见（2006，上海）及2002年巴黎早期胃癌分型进行诊断，活检，可疑病变处要适当加取活检。胃内窥镜器械消毒工作十分重要，其清洗消毒必须严格按照内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）（卫医发2004100号）规定进行。胃镜检查技术要求见附件6（胃镜检查程序）和附件7（
9、胃镜检查记录表）。（五）现场质量控制。现场每个筛查对象的检查项目都要通过质量控制表来反映，质量控制表及其填写要求见附件4。三、标本处理活检标本处理方法：要求活检标本取出时，立即将活检组织展平，使粘膜贴附在滤纸上，置于10%中性福尔马林固定液中，固定时间大于10小时，去除滤纸，将组织片垂直定向包埋，连续切片6到8个组织片，常规HE染色，封片。四、胃癌的诊断（一）胃镜诊断。见附件8（早期胃癌的胃镜下观察）。（二）病理学诊断。见附件9 （胃癌的病理学诊断标准）。五、早期胃癌和重度异型增生的治疗原则胃粘膜重度异型增生的病人有60-80%可能发展为浸润性胃癌，需要进行胃镜下治疗。早期胃癌在治疗后的五年生
10、存率很高，为80.6%-97.6%。早期胃癌且无淋巴结转移可采用胃镜下粘膜切除术（EMR）或胃镜下黏膜剥离术（ESD）进行治疗。一般早期胃癌病人在外科手术后预后都较好，只有少数有淋巴结转移的中期胃癌病人需要接受辅助化疗。六、高危险人群的随访原则PG检查结果为阴性者，下次PG检查间隔可为3年。PG检查为阳性、胃镜检查无异常者，1年后复查PG。胃镜检查诊断为胃粘膜重度萎缩/重度肠上皮化生/轻度异型增生病变者，建议每年接受1次胃镜检查。七、队列随访（一）队列的随访包括目标人群的随访和对照人群的监测两部分。随访的主要工作是做好两组人群的肿瘤发病及死亡登记报告，减少漏报和错报，特别是对照人群的漏报和错报
11、。肿瘤发病及死亡的分类和编码应使用ICD-10；诊断依据中组织学诊断的比例不低于70%；无其他明确诊断仅有死亡医学证明的比例不高于2%。（二）两个胃癌早诊早治现场分别计算当地胃癌粗发病率、死亡率外，还应计算中国标化率和世界标化率，结果写入年度报告中。中国标化率统一使用中国1982年人口构成数据，世界标化率统一使用1985年世界卫生组织公布的世界人口年龄构成(见附件10)。八、胃癌早诊筛查技术流程图PG随访每3年次（1） 有明显上消化道症状（2） 有胃癌家族史血清PG检查判别标准：50岁：PGI70ug/L，PGI/II比值9；50岁：PGI70ug/L，PGI/II比值7.5不符合血清PG检查
12、者直接进入胃镜检查阳性阴性胃镜下治疗重度Dys早期胃癌手术及其他治疗胃镜随访每年次PG随访每年次阴 性中、晚期胃癌重度CAG重度IM轻度Dys胃 镜 检 查知情同意问卷调查胃癌高危人群40-69岁附件6-9 病理学检查和诊断一、活检取材、病理切片制作、病理诊断报告及处理建议（一）活检取材。1. 每个受检者常规取5块标本，胃窦2块取自距幽门2-3cm处的大弯和小弯；胃体2块取自距贲门8cm除的大弯和小弯(约距胃角近侧4cm)；胃角1块。2. 对特殊病灶要另取活检。3. 标本要足够大，达到粘膜肌层。4. 不同部位的标本要分开装瓶。5. 须向病理科提供取材部位，内镜所见和简要病史。（二）病理切片制作
13、及病理诊断报告1. 每块组织要分别包埋、制片。2. 每块组织要分别作病理检查及诊断。3. 对每个病例要作出全面诊断，包括最重的病变、病变分布及范围等内容。4. 病理诊断可填写统一印制的表格，必要时附以简要的文字评述。5. 对送检标本及切片制作质量主要包括取材大小、深度及标本石蜡包埋方向等应作出评价，可以统一的格式标记满意、不满意，以有助于分析病理检查诊断报告的可靠性及考虑是否需要重复取材。6. 临床医师应根据病理检查结果结合内镜所见，作出关于病变程度及范围的综合诊断。（三）处理建议。根据病理检查诊断和内镜检查所见，由临床医生对每个病例的处理提出建议，如是否需要做相应治疗或重复检查及随访和随访的
14、间隔时间等。主要参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病学分会：Chin J. Gastroenterol. 2006 11(11):674-684）和新悉尼系统(the updated Sydney system, 1996 Dixon, MF. et al: Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. Am. J. Surg. Pathol. 1996, 20: 1161-1181）二、异型增生（上皮内肿瘤）的诊断和分级及早期胃癌异型增生（上皮内肿瘤）可以源自胃上皮自身或肠化的胃上皮。幽门腺腺
15、瘤是上皮内肿瘤的一种形式，源于胃黏膜自身。在胃癌发生的多阶段理论中，上皮内肿瘤介于萎缩化生性病变与浸润性癌之间。与胃上皮内肿瘤诊断有关的问题包括：如何区别活动性炎所伴的反应性或再生性改变，以及如何区别上皮内肿瘤和浸润性癌。不确定的异型增生（上皮内肿瘤）有时对确定一个病变是肿瘤还是非肿瘤（即反应性的或再生性的）产生困难，尤其是一些小的活检标本中。对于这些病例，通过对组织进行深切，再获得更多的活检材料，或祛除造成细胞过度增生的可能根源，常可以得到明确的诊断。再生与NSAID引起的损伤或胃酸引起的浅表糜烂/溃疡相关。对于那些缺乏所有特性以明确诊断为上皮内肿瘤的病例，应诊断为“不确定的上皮内肿瘤”。在胃固有黏膜，小凹过度增生可出现不确定的异型增生，表现为不规则和扭曲的管状结构，缺乏上皮内黏液，核浆比增大且细胞丧失极向。卵圆形或圆形深染的大核可见明显的分裂象，常位于黏膜颈部区的增生带。肠上皮化生区域的不确定的异型增生表
