1、医药机构三随机一公开检查方案 为全面整治和规范医疗保障秩序，加强医疗保障基金监管，维护医保基金安全和参保人员权益，持续查处医保领域存在的欺诈骗保等违法违规行为，县医疗保障局将采取“三随机、一公开”的方式（随机抽检医药机构、随机抽检病历、随机抽检结报月份，公开检查结果）对全县定点医药机构开展抽检，特制定本方案。 一、工作目标 通过在全县范围内组织开展医保定点医药机构“三随机、一公开”检查，强化定点医药机构协议管理，规范定点医药机构服务行为，及时发现违法违规线索，依法依规处理，建立医疗保障基金监管长效机制，有效遏制欺诈骗保行为发生。 二、检查范围 检查对象：全县定点医药机构。 检查内容：协议年度内
2、定点医药机构执行法律法规和医保定点服务协议情况，发现重大违法违规问题的可追溯到以前年度。 检查时间：随机抽查 三、检查内容 （一）定点医疗机构： 1.虚假宣传、以体检等名义诱导、骗取参保人员住院，名实不符、虚列开支的。 2.留存、盗刷参保人员医保卡的。 3.人证不符、冒名顶替挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的。 4.伙同参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金的。 5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的。 6.串换药品、器械、诊疗项目的。 7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。 8.肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等特
3、殊违规治疗的。 9.涉嫌欺诈骗保的其他违法行为。 （二）定点零售药店： 1.将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品、食品、化妆品等串换成医保药品、医疗器械交易结算的。 2.伪造、变造、处方、提供虚假医疗费用凭据、账本、结算报表、资料的。 3.留存、盗刷参保人员医保卡配药的，刷卡配药套现的。 4.伪造、编造、涂改药品进货单的，篡改药品“进、销、存”数据的。 5.私自将非定点机构接入医保信息系统的，为非定点医药机构刷卡代结算的。 6.未建立规范财务制度的，未规范开展盘库制度的。 7.超量配药的，更改处方配药的，违反医疗保险用药范围、用药品种规定配药的。 8.执业药师不在岗销售处方药的。 9.
4、涉嫌欺诈骗保的其他违法行为。 四、组织实施 （一）名单抽取。采取随机方式抽检各定点医药机构。 （二）检查方式。随机抽检病历，随机抽检月份，采取实地检查方式，必要时开展跨部门联合检查。 （三）后续处理。对检查中发现的重大违法违规问题，县医疗保障局将作跟进调查，并依据相关规定作出严肃处理。 （四）结果公示。检查组在检查完成后，原则上在7个工作日内将检查处理结果公示。 五、结果运用 县医疗保障局将把“三随机、一公开”检查结果与年终考核合并计入全年综合考核成绩，占全年综合考核成绩的60%。 六、工作要求 （一）思想高度重视，抓好任务落实。各定点医药机构要高度重视“三随机、一公开”检查工作，按照县医保局统一安排部署，成立专项工作组，负责牵头落实抓好各项随机检查工作。 (二)监管服务并举，减轻机构负担。在检查工作中，要注重监管与服务相统一，检查工作中既要严格执法、廉洁执法，不得以执法为由挟私报复、吃拿卡要。同时要增强服务意识，为检查对象答疑解惑。 (三)做好资料归档，总结经验教训。认真做好检查结果的资料归档，计入诚信档案，促进定点医药机构形成诚信自律的良好氛围。各定点医疗机构要注重结果运用，每次的检查结果举一反三，抓好工作整改。
