1、返校人员及学生疫情健康承诺书返校人员健康信息承诺书 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 手机号码 所在班级 出发地 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村 出发时间 到达时间 交通出行方式 汽车 火车 飞机 自驾 车次、班次、航班号、中转信息及座位号 本人承诺：1. 本人没有被诊断为新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例；2. 本人没有与新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；3. 本人过去15天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触；4. 本人过去15天没有去过疫情重点地区；5. 本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察（附相关证明）；6. 本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。本人对以上提供
2、的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人：年 月 日 说明:1. 对隐瞒、谎报病情、旅居史、密切接触人员等信息，或者违反隔离、治疗有关规定，出入公共场所，参与人员聚集活动，故意传播疫情，危害公共安全的，依法按照以危险方法危害公共安全罪追究刑事责任。2.拒绝执行卫生防疫机构依照中华人民共和国传染病防治法提出的预防、控制措施的人员，引起疫情传播或者有传播严重危险的，按照妨害传染病防治罪追究刑事责任。学生返校健康信息承诺书姓 名性 别年 龄身份证号家长联系方式所在班级假期留居地省 市 县（区） 乡镇（街道） 村返郑日期隔离时间返郑交通方式公交
3、火车私家车 其他身体健康状况健康 发烧干咳 乏力本人承诺：1. 本人没有被诊断为新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例；2. 本人没有与新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；3. 本人过去14天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触；4. 本人过去14天没有去过疫情重点地区；5. 本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察（附相关证明）；6. 本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。家长签字： 学生签字： 年 月 日 年 月 日说明:1. 对隐瞒、谎报病情、旅居史、密切接触人员等信息，或者违反隔离、治疗有关规定，出入公共场所，参与人员聚集活动，故意传播疫情，危害公共安全的，依法按照以危险方法危害公共安全罪追究刑事责任。2.拒绝执行卫生防疫机构依照中华人民共和国传染病防治法提出的预防、控制措施的人员，引起疫情传播或者有传播严重危险的，按照妨害传染病防治罪追究刑事责任。
