1、临床微生物标本临床微生物标本的采集与运送的采集与运送梅州市中医医院院感科梅州市中医医院院感科微生物检验的重要性微生物检验的重要性世界人口死因世界人口死因 感染性疾病：感染性疾病：2525抗生素时代，感染仍是人类健康的主要抗生素时代，感染仍是人类健康的主要“杀手杀手”，主要原因之一是当代的感染，主要原因之一是当代的感染性疾病，在病原上发生了较大的变化，性疾病，在病原上发生了较大的变化，形成了现代感染性疾病在病原学上的新形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点特点 高死亡率原因高死亡率原因v新现传染病：新现传染病：近近3030年，已有近年，已有近3030种新的病原种新的病原生物，其中包括生物，其中包
2、括HIVHIV、 SARSSARS、禽流感和各种、禽流感和各种新型肝炎病毒等引起的各种疾病。新型肝炎病毒等引起的各种疾病。v再现传染病：再现传染病：以往已被认为得到很好控制的以往已被认为得到很好控制的传染病，如结核、登革热等的流行和传播又传染病，如结核、登革热等的流行和传播又重新抬头。重新抬头。现代感染性疾病的新特点现代感染性疾病的新特点v细菌的耐药性不断增强：细菌的耐药性不断增强：同一种细同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同，菌对抗生素的耐药性可以完全不同，甚至出现同时耐多种抗生素的甚至出现同时耐多种抗生素的“多多重耐药重耐药”细菌，往往使临床医师的细菌，往往使临床医师的“经验性经验性”治
3、疗或所谓的常规治疗治疗或所谓的常规治疗根本无效。根本无效。提高感染样本送检率提高感染样本送检率加强细菌耐药监测加强细菌耐药监测关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为临床工作者、临床微生物与微生态工作者、临床工作者、临床微生物与微生态工作者、药学家和从事感染控制的工作者共同关注的药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。热门焦点。我们应该追求：我们应该追求：“准确的病原学诊断准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！是准确的病原学诊断的前提！成功治疗感染症的因素成功治
4、疗感染症的因素 成功分离病原菌成功分离病原菌标本收集、运送、保存标本收集、运送、保存标本处理方法标本处理方法检验医师专业知识检验医师专业知识 医师判读病原菌培养结果医师判读病原菌培养结果 选择适当治疗方法选择适当治疗方法临床医生要合理用好两种数据临床医生要合理用好两种数据v1. 1. 本地区、本单位病原流行病学资料，指本地区、本单位病原流行病学资料，指导经验用药。导经验用药。（微生物室、院感科、临床（微生物室、院感科、临床科室）科室）v2.2.药敏试验报告，纠正经验用药。药敏试验报告，纠正经验用药。 重视病原学检查重视病原学检查, ,尽可能在应用抗菌药物尽可能在应用抗菌药物之前留取标本送检。以
5、提高病原学诊断率之前留取标本送检。以提高病原学诊断率, ,为选药和调整药物提供依据。为选药和调整药物提供依据。检验误差发生率哪个阶段最高 “正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。” 著名的临床微生物检验专著著名的临床微生物检验专著ManualofClinicalMicrobiology的主编的主编PatrickMurray60%60%以上实验误差发生在分析前以上实验误差发生在分析前 19971997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显
6、示，约有示，约有68.2%68.2%的检验误差发生在检验前期，而来的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为自于检验中期和检验后期的误差率分别为13.3%13.3%和和18.5%18.5%。 20072007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%61.9%。 摘自：摘自： 标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键 但由于标本的采集和运送常由护士或医生但由于标本的采集和运送常由护士或医生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的或病人自己完成，所以也是最不容易做
7、好的事情，而且不知道问题所在之处，造成的后事情，而且不知道问题所在之处，造成的后果是果是: : 临床医生最不能接受的问题临床医生最不能接受的问题: :阳性率低阳性率低国内微生物标本的采集目前存在的问题国内微生物标本的采集目前存在的问题 ： 标本送检率低标本送检率低 从全国来看，抗感染治疗从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。此时已失去阳性培养的机会。 标本
8、有缺陷标本有缺陷 正确收集各种临床标本，正确收集各种临床标本，关注特检标本采样与送检的方法和条件，是关注特检标本采样与送检的方法和条件，是完成病原学诊断的先决条件。完成病原学诊断的先决条件。标本规范化采集的重要性标本规范化采集的重要性v正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。检验成功的关键。v标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此标本标本可导致假阴性、假阳
9、性结果的出现，因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。要的临床感染信息的基础。v好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量，降低医疗成本。照顾质量，降低医疗成本。样本收集基本原则样本收集基本原则1. 1.及时采集微生物标本作病原学检查及时采集微生物标本作病原学检查2. 2.在抗菌药物使用前采集标本在抗菌药物使用前采集标本3. 3.采样时严格执行无菌操作采样时严格执行无菌操作4. 4.采样后立即送检甚至床旁接种尤其是厌氧培养采样后立即送检甚至床旁接种尤其是厌氧培养
10、5. 5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂6. 6.送检标本应注明来源和检验目的送检标本应注明来源和检验目的样本拒收标准样本拒收标准v样本上无病患标签或病患标签与检验申请单不符；样本上无病患标签或病患标签与检验申请单不符；v样本以不当的温度、运送培养基及容器运送；样本以不当的温度、运送培养基及容器运送；v样本量不足、已被防腐剂固定或运送时间过长；样本量不足、已被防腐剂固定或运送时间过长；v样本外漏、容器破损及明显受污染的标本；样本外漏、容器破损及明显受污染的标本；v样本的检验项目申请不适合进行；样本的检验项目申请不适合进行；v当日重复送标本（除血培养外）
11、。当日重复送标本（除血培养外）。常见不合格标本主要有以下问题：常见不合格标本主要有以下问题： u标本采集时间错误标本采集时间错误u容器错误容器错误u标本量不足标本量不足u标本采集延误标本采集延误u标本未及时正确运送标本未及时正确运送u以及暂存条件错误。以及暂存条件错误。u。 如何提高细菌阳性检出率如何提高细菌阳性检出率标本采集时机标本采集时机标本采集方法标本采集方法标本的质与量标本的质与量标本的运送与保存标本的运送与保存镜检筛选合格标本镜检筛选合格标本高质量、多种分离培养基高质量、多种分离培养基培养环境培养环境合理的收费制度合理的收费制度标本收集部位 非无菌部位 无菌部位 眼 血液 耳 脊髓液
12、 呼吸道 胸膜液 肠胃道 腹膜液 泌尿道 关节液 皮肤 毛发最有价值的细菌学检测项目最有价值的细菌学检测项目q血液培养血液培养q 脑脊液培养脑脊液培养q 胆汁培养胆汁培养q 胸腹水培养胸腹水培养q 关节液关节液q 其他无菌体液或分泌液其他无菌体液或分泌液对不能及时送检的样本储存方法对不能及时送检的样本储存方法储存环境储存环境标本来源标本来源4冰箱冰箱尿液、粪便（含寄生虫检验）、尿液、粪便（含寄生虫检验）、鼻腔、咽喉样本；霉菌培养标本鼻腔、咽喉样本；霉菌培养标本35-37温箱温箱CSF（脑脊液），淋病检查样本，（脑脊液），淋病检查样本，血液培养瓶（或室温）血液培养瓶（或室温）室温室温厌氧菌分离样
13、本（脓及伤口样本）厌氧菌分离样本（脓及伤口样本）；体液冷凝实验用血清；体液冷凝实验用血清一、血培养标本采集规范一、血培养标本采集规范完整的血培养过程完整的血培养过程vv医师开出医嘱医师开出医嘱vv护理人员收集送检样本护理人员收集送检样本vv实验室检测、分离并鉴定导致血流感实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物染的微生物vv三级报告：为临床医生提供抗菌药物三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果敏感性试验结果目前血培养的问题目前血培养的问题：采血时机不合适采血时机不合适采血套数不够采血套数不够采血量不足采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时
14、正在使用抗生素治疗采血前或采血时正在使用抗生素治疗（一）血培养检测采血指征（一）血培养检测采血指征 临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者患者 1. 1. 发热（发热（3838）或低温（）或低温（3636）2. 2. 寒战寒战3. 3. 白细胞增多（白细胞增多（101010109 9/L/L，特别有，特别有“核左移核左移”未未成熟的或杆状核白细胞增多）成熟的或杆状核白细胞增多） 4. 4. 粒细胞减少（成熟的多核白细胞粒细胞减少（成熟的多核白细胞1110109 9/L/L）5. 5. 血小板减少血小板减少6 6皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血7 7昏迷
15、，休克昏迷，休克8 8多器官衰竭多器官衰竭 9. CRP9. CRP升高升高在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。 对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前，应及时采集血培养。前，应及时采集血培养。 （二）血培养检测消毒程序（二）血培养检测消毒程序u培养瓶消毒程序：培养瓶消毒程序：用消毒液消毒培用消毒液消毒培养瓶橡皮塞，待干燥后使用。养瓶橡皮塞，待干燥后使用。u皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：用消毒液从穿刺点用消毒液从穿
16、刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达向外画圈消毒，至消毒区域直径达5cm5cm以上，待消毒液挥发干燥后（常以上，待消毒液挥发干燥后（常需需30s30s以上）穿刺采血。以上）穿刺采血。（三）静脉穿刺和培养瓶接种（三）静脉穿刺和培养瓶接种u成人用注射器无菌穿刺取血后，排尽针头成人用注射器无菌穿刺取血后，排尽针头内空气，直接注入血培养瓶，勿换针头内空气，直接注入血培养瓶，勿换针头（如果行第二次穿刺或用头皮针取血时，（如果行第二次穿刺或用头皮针取血时，应换针头）应换针头）u先注于厌氧瓶培养瓶，避免注入空气，然先注于厌氧瓶培养瓶，避免注入空气，然后注入需氧瓶，轻轻混匀以防血液凝固。后注入需氧瓶，轻轻混匀以防血液凝固。u近年来，临床普遍采用负压血培养瓶，将近年来，临床普遍采用负压血培养瓶，将血从患者静脉直接吸入血培养瓶，减少污血从患者静脉直接吸入血培养瓶，减少污染环节。染环节。要求：要求：严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手按严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手按压静脉，除非带有无菌手套。压静脉，除非带有无菌手套。不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头，不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头，采用真
