1、食品生产许可证申请书（范 本）申请食品品种类别及申证单元 白酒 申请人名称 贵州*酒业有限公司 生产场所地址 贵州省遵义市*1号 （如有多个场地一并填报） 联 系 人 赵 * 联系电话 0852-* 传真 * 电子邮件 ogy 申请日期 2011 年 * 月 * 日（按实际上报时间填写）首次申请 延续换证 变更（如有变更情况，还需附变更申请表）（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产
2、食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式3份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登
3、记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7. 本申请人生
4、产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 0.83吨 、月产量可以达到 25吨 、年产量可以达到 300吨 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 2017年 03 月 8 申请人基本条件和申请
5、生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称贵州*酒业有限公司食品生产许可证编号QS*（换证申请和扩项申请时填写）生产场所地址贵州省遵义市*1号(注：与场地有权使用证明一致)法定代表人或负责人黄琪刚经济性质有限公司营业执照编号（如有时）520322000031909企业代码（如已设立时）69273707-X主要管理和技术人员数6人生产厂房建成时间1955年占地面积 14360米2建筑面积9100米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：白酒 （食品品种明细 ） （可附页）注：填报所有申报产品的名称、质量等级及反映产品特征信息，如香型、酒度。涉及产品规格、生产工艺与生产设备设
6、施有关的，应注明，如规格型号。执行食品安全标准或企业标准标准号：QB1710781.1-2006 生产工艺：固态法、液态法（列出全部项目）注：按标准规定填写具体检验项目，不需列标准值。由审查组核查。年设计能力300吨年实际产量（企业已设立时）200吨申请人治理结构 职责 身份证（明）文件号码法定代表人 黄* （企业全面管理工作） 52212* 负责人 欧* （生产管理） 52212* 赵* （质量管理） 52212* 投资人 欧* 52212* 黄* 52212* 注：本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称（注：填写覆盖细则规定的所有工艺、工序的生产
7、场点名称，只有一个生产点，在同一表格内填写，如涉及同一许可证多个申证单元或不同工艺，分别填写 ）该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料（需审查组核实）1固态法：原料库、酿造车间、贮酒库、勾兑间、洗瓶间、灌装间、成品库贵州省遵义市绥阳县城仙台路1号（同一生产点只填写一栏）租赁合同（白酒企业需有公证书）/土地证/房产证/县级以上有关行政部门证明液态法：贮酒库、勾兑间、洗瓶间、灌装间、成品库注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。（企业有几个生产场点，就填写几栏，同一生产场点、工艺、工序填在同一栏。同一生产场
8、点不同申证单元或工艺的，只在“申请人各生产场点、工艺、工序名称”项分栏）申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表（需按细则分类填写）序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明（需审查组核查）一1二12原料粉碎设备粉碎机蒸馏设备蒸酒机甑*2酿造车间*完好发票、收据、证明等注：对于新建企业购置资产证明必须有发票或收据。申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名 称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期自行购置的仪器、设备12345678气相色谱仪恒温干燥箱分析天平架盘天平分光光度计电热恒温水浴锅酒精计比
9、色管GC-960HG-500TG328BJYT-1721HHS4S（30-70）voI（10-25）mI10.10.1g1um10.1 %vol1111111042011.04.051011.03.292011.03.292011.03.292011.04.05-2011.04.05化验室化验室化验室化验室化验室化验室化验室上海海欣色谱仪器有限公司北京广来营医疗器械厂上海天平仪器厂上海医用激光仪器厂上海市第三分析仪器厂上海恒温设备有限公司河北省河间市仪器厂上海玻璃厂2004年1981年1980年2009年2004年2004年2004年2004年以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写（
10、只委托检验*号项目的，可不填下表）委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备注：检测设备表中如有委托出厂检验的情况，委托协议书应有企业按批送检规定和被委托检验机构对企业产品批次负责的条款。*号项委托协议书上要注明委托方应将每种产品一年送检2次委托检验项目，检验机构对企业送检批次的委托检验项目负责等内容。申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度、专业负责领域工序123456789黄琪刚欧国勇赵 焱郑 新付行涛高锦莉黄维强文树林陈 容52212219510417121952212219750618161152212219750727243552212319540
11、62000152212219691005087052210119570804366252212219751019163522122196903021617522122197001186425男男男男男女男男女603636574254364241总经理董事长经 理经 理质量主管经 理副经理经 理化验员无经济师工程师助理会计工程师工程师工程师工程师无大专大学大专大专大专大专大专大专中专全面管理财务管理质量管理财务管理质量管理生产管理生产管理办公室检验申请人各项质量安全管理制度清单及其文本序号质量安全管理制度相应文本编号（也可填写页码）0102030405060708091011121314151617质量方针、质量目标及质量管理组织机构及人 员 职
