1、Infective endocarditis（IE）,概念：,微生物 microbe,心内膜endocardium,赘生物vegetation,感染性心内膜炎的传统分类,传统的分类依据病情和病程将IE分为急性感染性心内膜炎（AIE）和亚急性（SIE）感染性心内膜炎，前者由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡；后者病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少。,传统分类的比较,Infective endocarditis（IE）,自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocar
2、ditis静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,2009版感染性心内膜炎诊治指南,（1）左心自体瓣膜IE；（2）左心人工瓣膜心内膜炎（PVE）（瓣膜置换术后1年发生称为早期PVE，术后1年发生称为晚期PVE）；（3）右心IE；（4）器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。,病 因 etiology：,链球菌 65%亚急性草绿色 葡萄球菌 25%急 性金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。,链球菌,葡萄球菌,病理机制（亚急性）：一、血流动力学
3、,赘生物形成,病理机制（亚急性）：,二、NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮 受损胶原暴露血小板聚集血小 板沉积非细菌赘生物形成三、菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。,病理 pathogenesis and pathology:,赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿。赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。,临床表现clinical manifestations:,发热：见于95%以上患者，为驰张热。全
4、身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变。,三.皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janeway斑 Roth斑，甲下线状出血四.脾大：30%患者，与病程有关五.贫血：为轻、中度六.杵状指/趾七.动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞,瘀点petechiae,指和趾甲下线状出血splinter hemorrhage,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑,并发症complication
5、,一、,并发症complication,二、细菌性动脉瘤脑、内脏、四肢,近端主动脉,并发症complication,三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统,并发症complication,四、神经系统:脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎,并发症complication,五、肾脏 1、肾动脉栓塞，肾梗死 2、局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 3、肾脓肿,实验室和其他检查,常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血免疫学 丙球20%、免疫复合物80%类风湿因子50%补体,实验室和其他检查,血培养亚急性：未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养,次日无细菌生长再采血3次即开 始治
6、疗。已用抗生素：停药27日采血后治疗；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。,血培养,实验室和其他检查,心电图 急性心肌梗死 传导异常,实验室和其他检查,心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 50%75%经食道 95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液,Duke诊断标准,主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全,次要诊断标准,基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类
7、风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准,杜克（Duke）标准,确诊IE：符合2项主要标准或1项主要标准3项次要标准或5项次要标准可能的IE：1项主要标准1项次要标准或3项次要标准,鉴别诊断,急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等,系统性红斑狼疮,急性风湿热,治疗,一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果,治疗,经
8、验治疗：急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160240mg qd iv 亚急性 青霉素 320400万 q 46h 或加庆大霉素,治疗treatment,已知致病微生物青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素真菌感染 两性霉素B,治疗,二、人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流,治愈标准,应用抗生素46周后体温和血沉恢复正常自觉症状改善和消失脾缩小红细胞、
9、血红蛋白上升尿常规转阴停药后第1、2、6周作血培养阴性,预后prognosis,自然病程：急性 4周内死亡 亚急性 6月细菌学治愈 五年存活率 60%70%复发：10%在治疗后数月或数年再发,预后prognosis,不良因素：心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年,预后 prognosis,死亡原因：心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染,预防prevention,链球菌,肠球菌,人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis,人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis,诊断：
10、发热、新杂音、脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈：延长疗程，加庆大早期手术,静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,年轻男性皮肤 金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性 迁移性感染灶脓毒性肺栓塞,心脏瓣膜病Valvular heart disease,心脏瓣膜病定义：各种原因引起的心脏瓣膜的结构（包 括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功 能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病（简称风心病），是风 湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要 累及40岁以下人群。,第一节 二尖瓣
11、疾病,一、二尖瓣狭窄（Mitral stenosis MS）1、病因和病理：(1）风湿热：最常见，2/3为女 性，至少2年形成二尖瓣狭窄。单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40%。主动脉瓣可同时受累。(2）其他病因：先天性畸形，老年二 尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环 下区钙化）、类风湿及SLE。,风湿热累及二尖瓣部位有:瓣膜交界处；瓣叶游离缘；腱索以上部位的结合。使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。,分为两型：隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、僵硬；漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结 构融合呈漏斗状，常伴关闭 不全。可引起左心房增大、右心室增大等。,2.病理生
12、理：(1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房 压的影响。二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差 左房压 正常 46cm2 0（舒张期）正常 轻度狭窄 1.52.0cm2 轻度升高 轻度升高 中度狭窄 1.01.5cm2 中度升高 中度升高 重度狭窄 20mmHg 25mmmHg,(2）左心房压升高对肺循环的影响 左房压肺V压PCWP肺A压 肺淤血肺水肿（PCWP)(3）肺动脉高压对右心室的影响 肺A压右心室扩张右心衰 可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全,3、临床表现(1）症状：（瓣口面积1.5cm2）1)呼吸困难 最常见的早期症状 劳力性静息时端坐呼吸阵发性夜间 呼吸困难，甚至急性肺水肿。2)咯血痰中带血
13、，肺毛细血管破裂 大咯血，肺V压支气管V压 支气管V破裂 粉红色泡沫样痰，见于肺水肿 暗红色痰，见于肺梗死,4)咳嗽常见，尤其在冬季明显，一 般为干咳。原因：支气管粘膜淤血水肿易患 支气管炎或增大的左心房 压迫左主支气管。5)声嘶较少见。左房大、肺A高压压 迫喉返N所致,（2）体征：重度二尖瓣狭窄者“二尖瓣面容”1）二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖区可闻及S1、开瓣音提示 瓣膜弹性尚可 心尖区闻及隆隆样舒张中晚期杂音，可触及舒张期震颤,2）肺动脉高压：P2 肺动脉扩张：L2、3可闻及短的收 缩期喷射性杂音和舒张期叹气样 杂音（GrahamSteell 杂音）。右室扩大伴三尖瓣关闭不全：L4、5有全收
14、缩期吹风样杂音，吸气时 增强。,4、实验室检查：（1）x-Ray 心影：左心房大：后前位：右心缘可有双心房；左前斜位：左心房使左主支气管上抬；右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。右心室大、主A结小、肺A扩张-“梨形”心 肺淤血征象,二尖瓣狭窄X线检查(风心病二狭，瓣口面积1.2cm2)左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心,（2）心电图：左房大表现：“二尖瓣型P波”（P0.12s、PV1Ptf值增大）。电轴右偏、右心室大表现（RV1 1.0mv),（3）超声心动图：是二尖瓣狭窄诊断及量 化的可靠方法 M型：EF斜率、A峰消失、后叶前 向移动和瓣叶增厚 B型：
15、瓣膜形态及活动度，测量瓣口面 积。房、室大小 Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积 彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。,（4）心导管检查 手术或介入治疗前做心导管检查，测PCWP、LVEDP及跨瓣压差，计算瓣口面积。,5、诊断和鉴别诊断（1）诊断 心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 x-Ray或心电图：左心房大 超声心动图确诊,（2）鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别 相对性二尖瓣狭窄：短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口 血流，见于严重二尖瓣关闭不全、大 量左至右分流的先心病、高动力循 环状态（甲亢、贫血）。Austin-Flint杂音，见于主动脉瓣关 闭不全。左房粘液瘤：产生随体位改变的舒张 期杂音。
16、,6、并发症：（1）心房纤颤：常见，50%患者可发生（2）急性肺水肿：为严重并发症（3）栓塞：20%可发生体循环栓塞。包括脑动脉栓塞占 2/3；其次为外周动脉栓塞及内 脏动脉栓塞。（4）右心衰竭：晚期并发症。（5）感染性心内膜炎：少见（6）肺部感染：常见,7、治疗：（1）一般治疗：1)预防风湿热长期应用苄星青霉素 2）预防感染性心内膜炎 2）无症状者：避免过劳、预防感染、限制钠盐保护心功能（2）并发症的处理：1）大量咯血 坐位、镇静剂、iv利尿 剂肺V压,2）急性肺水肿 注意：避免用扩张小A为主、减轻心脏后 负荷的药物。应选用扩张V、减轻 前负荷为主的硝酸酯类药物；避免 使用正性肌力药物，仅在有快速Af 时IV西地兰减慢室率。3）慢性心房颤动，病程1年，左房直径 60mm,无高度或完全性AVB及病窦者，可行药物或电复律。预防血栓形成。不宜复律而室率快者可用地高辛（0.1250.25mg qdpo）,4)预防栓塞 应用华法林 5)右心衰竭的治疗：限制钠盐；应用 利尿剂和地高辛（3）介入和手术治疗 为治疗本病的有效 方法（当瓣口面积1.5cm2有症状或 症状进行性加重应用）。根据病变类 型
