1、2022年7月17日星期日,1,肺结核,2,世界人口的1/3感染过结核现有病人2000万每年新发病人900万每年死亡300万 If you breathe you are at risk!,疫情水平及趋势,3,New TB cases of 9,000,000 per year:36%in India and China,5,发展中国家疫情严重95%结核病人98%结核死亡中国为高流行国家高感染率:0.72%,5.5亿受染高患病率:367/10万高耐药率:初始耐药18.6%,继发耐药46.5%中青年多：75%在1550岁死亡人数多、递降率低、地区差大执行DOTs项目的患病率低,6,发病上升的原因
2、,管理不善MDR-TB贫富差距HIV人口增加,老年化移民加剧,肺痨,7,结核菌重要的生物学特性,分支杆菌染色具有抗酸性对外界抵抗力强分型：,by cattle.,by cattle.,by cattle.,Mycobacterium is also carried by birds(Avian).Mycobacterium is also carried cattles(Bovine).,Acid-Fast(Kinyoun)Stain of Mycobacterium,NOTE:cord growth(serpentine arrangement)of virulent strains,Eig
3、ht Week Growth of Mycobacterium tuberculosis on Lowenstein-Jensen Agar,Mycobacterium Tuberculosis Stained with Fluorescent Dye,13,14,脂质,蛋白质,多糖类,组织坏死,结核结节,过敏反应,免疫反应,结核菌的不同成分与机体的反应,15,在人群中的转播,传染源:继发肺结核患者传播途径:呼吸道,消化道,皮肤易感人群:高危人群影响传染性的因素化疗对传染性的影响:数量下降,毒力减低,16,高危人群,儿童,老年人妇女 育儿、家务、孕产及经济免疫抑制剂使用者慢性病患者HIV感染者
4、：TB是唯一与HIV相关的空气传播的机会性感染山区和农村居民,17,结核病的发生与发展,原发感染 原发综合征继发性结核 内源性复发 外源性重染继发性肺结核 慢性发病 快速发病,18,免疫与变态反应,非特异免疫：自然免疫力特异性免疫：BCG或感染Koch现象:免疫和变态反应,TB,巨噬细胞吞噬,T细胞致敏,淋巴因子,巨噬细胞聚积,19,20,结核病的病理,基本病变渗出性增生性变质性转归,恶化,液化，空洞,好转,吸收纤维化，钙化,21,结核的病理学镜下特征,22,pathology,结核肉芽肿,23,郎罕巨细胞,24,干酪样坏死,25,临床表现,结核中毒症状各系统症状 结核性风湿病,SYMPTOM
5、S,Perpetual Cough FeverChest painHemoptysisChillsNight sweatsLoss of appetiteFatigueSwollen glands,lymph nodeWeight lossPain while breathing(pleura),Healthy person Initial infection controlled by immune system Bacilli remain confined in tubercles for yearsThe inactive stage of the disease may be sym
6、ptom-free,the individual may experience a flu-like illness.Fatigue,SYMPTOMS,SYMPTOMS,Unhealthy personBacilli overwhelm immune systemBacilli break out of tubercles in alveoli and spread through bloodstreamWithin the active stage of the disease,there might be a slight fever,night sweats,weight loss,fa
7、tigue.,29,诊 断,30,诊断方法,病史、症状及体征包括诊断治疗过程、接触史等X线检查：诊断的重要方法痰菌检查：确诊的主要方法结核菌素试验纤支镜等,31,实验室检查(1),结核菌检查,32,影像学检查,病灶多位于上叶尖后段及下叶背段密度不均、变化慢易形成空洞和播散病灶常呈多形性改变,33,34,实验室检查(2),Skin testUrine&blood testsFiberoptic bronchoscopeOthers：PCR，Biopsy,35,结核菌素试验,39,结核菌素试验,阳性表示感染过结核3岁以下强阳性 提示活动性结核高稀释度强阳性 提示活动性结核,40,提示未感染过结核感
8、染未达48周应用激素免疫抑制剂者营养不良 麻疹 白日咳严重结核或危重病人淋巴细胞免疫系统缺陷老年人,阴性,41,活动性结核,毒性症状 痰菌阳性X线,42,提示活动性结核,动态增强的PPD试验3岁以下强阳性,43,诊断程序,疑诊病人持续咳嗽、咯血、月经不调或闭经午后低热、乏力、盗汗接触史或有肺外结核检查确诊有无活动性是否排菌,44,结核病分类 2004,原发型肺结核:为原发结核感染,包括原发综合征及胸内淋巴结结核血行播散型肺结核:包括急性粟粒型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核继发型肺结核:肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎
9、。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等,45,1 原发型肺结核,肺实质浸润 infiltration淋巴结肿大 the hilar or mediastinal nodes 隐性菌血症,Primary pulmonary Tb,47,primary tuberculosis.Ghon complex,48,原发型肺结核,49,2 血型播散型肺结核,急起，毒血症状重，常伴结脑病灶细小如粟粒等大均匀分布于双肺,pulmonary tuberculosis,51,miliary pattern,52,特征性的
10、征象，即“三均匀”，病灶的大小一致、密度相同、分布均匀的粟粒状病灶，正常肺纹理不能显示,血播型结核,53,miliary tuberculosis,54,miliary tuberculosis,55,浸润性 空洞性 纤维空洞性干酪性肺炎 结核球,3 继发型肺结核,inflitrative pulmonary Tb,57,caseous necrosis,58,左锁骨下散在渗出性病灶，边缘模糊,浸润性肺结核,59,60,61,62,完整的包膜所环绕，上端包膜有粘连的现象，周围有卫星病灶,结核球,63,慢性纤维空洞型肺结核,lung cavity pulmonary Tb,4 结核性胸膜炎,66
11、,Tuberculous pleuritis,5 菌阴肺结核至少3次痰涂片镜检及1次培养阴性者,临床表现及胸片符合结核抗结核治疗有效排除其他疾病PPD(+)血TB-Ab(+)Tb-PCR(+)肺外组织病理TB(+)任意3项,BAL TB(+)气管或 肺组织病理TB(+)任1项,67,68,上中浸润性肺结核涂（+）初治 糖尿病 中,初治尚未化疗标准化疗程未满不规则化疗不满1月,复治初治失败疗程后痰菌复阳不规则化疗超过1月慢性排菌,69,鉴别诊断,肺癌肺炎肺脓肿支气管扩张慢性支气管炎纵隔和肺门疾病,70,其他发热性疾病,伤寒败血症白血病淋巴瘤结节病,71,鉴别诊断思维举例,72,73,74,肺脓肿
12、,TB空洞,75,支气管扩张症,76,治 疗,77,早期：获得最大最好疗效联用：减少耐药菌适量：达到最大制菌浓度、减少毒副 作用及减少继发性耐药的产生规律和全程：减少复发,合理化疗的原则,Directly Observed Treatment(DOTs),78,化学药物治疗的主要作用,杀菌作用防止产生耐药性灭菌,79,杀菌作用,血浓（巨噬细胞）在常规剂量下达到MIC的10倍以上全杀菌和半杀菌剂,80,RFP,耐药机制和菌群分组,天然耐药：染色体变异继发耐药：药物诱导,快,慢,A群,B群，胞内,C群,D群,INH SM RFP,PZA,81,常用化疗药物,INH：抑制DNA合成，阻碍细胞壁合成，
13、杀菌剂RFP：抑制RNA聚合酶，阻碍mRNA合成，杀菌剂PZA：对胞内菌有杀菌作用SM：阻碍蛋白质合成，胞外杀菌EMB：抑菌剂，可延缓其他药的耐药性的产生。PAS：抑菌剂，干扰叶酸合成,82,83,化疗方案,常规化疗、短程化疗两阶段化疗、间歇用药减少次数、副反应和费用降低有利于督导化疗、保证全程,84,结核化疗,初始阶段 巩固阶段每日用药间歇用药,85,初治涂阳病例：2HRZ（E）/4HR 2SHRZ/4H3R32HSP（E）/10HP（E）2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳病例：2HRZSE/4-6HRE 2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3二线药联用初治涂阴病例：2HRZ/4HR 2
14、H3R3Z3/4H3R3,86,副反应的预防,根据体重调整药量询问系统病史：过敏史及肝肾疾患其它服药史：如口服避孕药、抗糖尿病药、抗凝药、洋地黄等,87,肺结核的愈合方式,吸收消散纤维化钙化纤维干酪灶、结核球空洞开放愈合,88,特殊情况的化疗,肝功能受损 SM EMB OFX 肾功能减退 INH RFP PZA 常规 剂量结核性脑膜炎2HRZ/10RH2RHSZ/4-6HR,89,耐多药结核化疗,在获得药敏之前，当地耐单药2%，HRZE耐2种以上，至少选用5种药物AIDS病人，至少选用6种药物。以后根据药敏调节,90,化疗失败,化疗结束时不能转阴或阳转X线病灶未稳定 吸收原因：方案不合理、未规
15、律用药、过早停药、细菌耐药、机体免疫力降低,91,对症治疗,毒性症状：糖皮质激素应用呼吸道症状：祛痰止咳,92,咯血的治疗,一般治疗：卧床、镇静、止咳药物治疗：垂体后叶素 0.1u/kgh酚妥拉明凝血药纤支镜治疗选择性支气管动脉栓塞防治窒息,93,肺结核与相关疾病,1 HIV/AIDS2 肝炎 2SHE/10HE3 糖尿病4 矽肺病 INH 300mg/d 6-12m,94,DOTS strategy,由政府施行的结核病防治计划;在公共医疗机构应用痰涂片检查以发现患者 至少对所有涂阳病人给予标准短程化疗 有规律、不间断地提供所有基本化疗药物 应有监测及评估系统,Directly-Observe
16、d Treatment with Short course(DOTS),95,结核化疗,恰当的用药方案：正确的联合用药、正确的剂量、正确的疗程确保规律用药：直接督导短程化疗(DOTS)预防和监测不良反应的发生监测疗效:随访痰涂片以明确痰菌是否转阴,National tuberculosis control program,96,考核疗效指标,痰菌X线结合临床和痰菌,97,卡介苗接种,预防性化疗,98,胸腔积液,99,胸水循环机制,100,101,病因和发病机制,胸膜毛细血管静水压增高胶体渗透压降低胸膜通透性增加淋巴管引流受阻损伤,102,临床表现,症状 呼吸困难,胸痛,咳嗽体征,103,检查,胸水常规 生化 细胞学 瘤标 培养X线检查超声波活检胸腔镜支气管镜,104,105,106,107,漏出液 渗出液 脓液 结核 非结核 恶性 非恶性,胸水,108,渗出液和漏出液重要鉴别点,Light标准:渗出液胸水蛋白/血蛋白 0.5胸水LDH/血LDH 0.6胸水LDH血LDH上限的2/3胸水胆固醇1.56mmol/L胸水/血胆红素0.6血-胸水白蛋白差12g/L,109,常见胸水的鉴别诊断,
