1、中医医案学姜德友黑龙江中医药大学,上篇 总论第一章 医案概况,第一节医案概念,医案，又称脉案、方案、诊籍，是中医临床实践的记录，即由医生将病人的症状、病因、脉象、舌象、病机、诊断、转归、治则、注意事项等作概括简要的记述。,双城名医段相阁,双城名医段福彦,龙江医派高仲山,一、医案不仅是历代中医诊治疾病的宝贵原始记录，而且在不同体例、不同风格、不同内涵的医案中反映了疾病动态变化和医家随证处方用药的临床思维全过程。,第二节医案学的性质,高仲山教授治验举隅,高某，女，27岁，1980年5月20日初诊。据述患“风湿热”四月余，肢体关节疼痛，游走不定，出现过风湿结节，现已消退。曾住某医院治疗月余，病势稍减
2、。因长期服用强的松抗风湿治疗，面似满月。发热，关节疼痛，仍时有反复，闻高老出诊慕名而来。现诊：患者神疲不振，步履艰难，由其母扶入诊室，周身关节疼痛，尤以下肢为甚，两膝关节肿胀，屈伸不利，痛不可近，且伴有发热，37.5，口渴，心胸烦闷等症，舌红，脉滑数，化验室检查抗“o”700单位，血沉35毫米/小时。,高老认为此病属热痹，该患素体阳虚，内有蕴热，复感风寒湿之邪，邪郁化热，流注经络关节，致气血不和。其治法叁用仲景：“病者一身尽痛，发热，日哺所剧者，名曰风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。治以清热通络，疏风散湿。处方：麻黄10克、杏仁10克、薏米40克、甘草10克、
3、羌活10克、当归10克、葛根10克、川芎10克，水煎服。5月27日二诊：服药六剂后热退，自觉两腿轻松，两膝关节仍见肿胀。上方加黄柏10克、苍术10克，水煎服，三付。,5月30日三诊：关节疼痛明显减轻，肿胀已退，今晨行走百余米，两腿无不适感。因其热势已退，治以疏风散湿为主：羌活10克、独活10克、川芎10克、甘草10克、蔓荆子10克，藁本10克、防风10克、麻黄10克、杏仁10克、薏米10克，水煎服，三付。6月3日四诊：患者独自来院就诊，行走已趋正常，关节肿痛全消。抗“o”、血沉均正常。该患来诊四次共14天疗效满意.,二、医案极大地蕴藏着祖国医学遗产中的宝贵财富，历代医家毕生的学术思想、独特见解
4、和临床经验均在医案中得到了充分的体现.,三、医案集中记载了活生生的救死扶伤的临床事实。,四、医案是成功经验和反面教训的最好教材。,五、医案是中医各学科知识的综合体现。,上篇 总论下篇 古今案著选介,第三节中医医案学的基本内容,一、医案源流(发展史)（一）萌芽时期（先秦至两汉西晋）（二）酝酿时期（宋代）（三）初创时期（明代）（四）形成时期（清初至民国）（五）发展时期（建国以后）,二、医案分类（八大类）（一）合编类案 概念：凡以病证为纲，不依人名分类的医案。代表性书籍：1.名医类案 2.续名医类案 3.二续名医类案4.古今医案 5.重印全国名医验案类编6.历代无名医家验案 7.当代名医临证精华,（
5、二）合刊医案 概念：凡以人为纲，合而编者。代表性书籍：1.孟河费氏医案 2.柳选四家医案 3.清代名医医案精华 4.中国现代名中医医案精华,（三）专题医案概念：以不同专题记录的医案集。代表性书籍：1.奇症汇 2.经方实验录3.疑难病案讨论集 4.中医奇证新编 5.古今救误,6.近代著名中医误诊挽治百案析 7.仲景方在急难重病中的应用 8.奇难杂症新编 9.金匮方百家医案评议,（四）专科医案概念：内科、外科、妇科、儿科、针灸科等专科撰写的医案。代表性书籍：1.伤寒九十论 2.外证医案汇编3.历代儿科医案集成 4.现代针灸医案选,5.中医内科急症医案辑要 6.历代名医老年病案评析 7.男科医案,（
6、五）个人医案概念：各家个人撰写的医案。代表性书籍：1.石山医案 2.韩氏医通 3.寓意草 4.素圃医案5.临证指南医案 6.洄溪医案 7.吴鞠通医案 8.孔氏医案 9.吴门治验录 10.杏轩医案,11.仙方遗迹 12.尚友堂医案13.问斋医案 14.何鸿舫医案15.一得集 16.王旭高临证医案17.张聿青医案 18.王氏医案绎注19.丁甘仁医案 20.周小农医案21.柳宝治医案 22.蒲辅周医案23.岳美中医案 24.何世英儿科医案25.章次公医案,（六）经验集概念：该类书籍一般先议论后附医案，多为近现代名老中医常用的书写体例。代表性书籍：1.医学衷中参西录 2.蒲辅周医疗经验3.赵炳南临床经
7、验集 4.朱仁康临床经验集5.韦文贵眼科临床经验选 6.朱小南妇科经验选7.著名中医学家的学术经验8.施今墨临床经验集 9.刘奉伍妇科经验 10.孔伯华医集11.石筱山、石幼山治伤经验及验方选12.龙江医派丛书（高仲山、马骥、华廷芳、王德光、邓福树）,（七）医案研究与评析概念：最早进行医案研究的形式是评注医案，近现代又有一些医案研究类著作。代表性书籍：1.清宫医案研究 2.叶天士诊治大全等,（八）散案概念：即散在医论、医话、笔记小说中的医案。代表性书籍：1.岳美中医论集 2.岳美中医话集3.计楠客尘医话 4.王孟英潜斋医话5.陆定国冷庐医话 6.赵晴初存存斋医话稿7.北方医话 8.燕山医话9.
8、南方医话 10.黄河医话11.长江医话 12.龙江医话医论集,四 医案书写体例（一）实录式医案（二）追忆式医案（三）病历式医案 五 医案学习（一）医案学习目的（二）医案学习要点（三）医案学习方法,六医案整理研究（一）医案整理研究的意义（二）医案整理研究的原则和注意事项（三）医宁整理研究的步骤（四）医案整理研究的方式方法（五）名老中医学术经验的继承与整理,七、现代中医门诊及经验病志的书写规范（一）中医门诊病志的书写要点及规范（二）中医住院病历的书写要点及规范,第四节 医案的价值及作用（贡献),一、有助于提高临床诊疗水平，医案能有效地训练辨证论治技能，培养知常达变本领，即所谓与人巧法。,外证医案汇
9、编序,余听鸿：“医书虽众，不出二义。经文、本草、经方，为学术规矩之宗，经验、方案、笔记为灵悟变通之用。二者皆并传不朽。清代名医俞震说：“闻之名医能审一病之变与数病之变，而曲折以赴之，操纵于规矩之中，神明于规矩之外，靡不随手而应，始信法有尽，而用法者之巧无尽也。成案甚多，医之法在是法之巧亦在是，尽可揣摩。,秦，久有胃痛，更加劳力，致络中血淤。经气逆，其患总在络脉中痹窒耳。医药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无数，形瘦消减，用缓逐其瘀一法。蜣螂虫、蛰虫、五灵脂、桃仁、川桂枝、蜀漆、老韭根。白捣汁泛丸,但寒不热，便溏脉细，肢体面目俱浮，悉属阳虚见象。惟舌红无苔，此属阴伤之候；但口不干渴，乃君火之色外露
10、。治当引火归元。附桂八味丸加鹿角霜、党参、冬术 王旭高医案,恽铁樵：“我国汗牛充栋之医书，其真实价值不在议论而在方药，议论多空谈药效乃事实。故选刻医案乃现在切要之图.”,二、加深对中医药理法方药的理解,郑某，吐血盈碗，孟英诊之。右关洪滑，自汗口渴，稍一动摇，血即上溢，人皆虑其脱，意欲补之。孟英曰：如脱，唯我是问。与白虎汤加西洋参、大黄炭，一剂霍然。王孟英医案,三、有助于提高中医学术水平医案蕴含着名医学术思想和经验可供借鉴。,秦，久有胃痛，更加劳力，致络中血淤。经气逆，其患总在络脉中痹窒耳。医药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无效，形廋清减，用缓逐其淤一法。蜣螂虫炙一两、蛰虫炙一两、五灵脂炒一两、
11、桃仁二两、川桂枝尖生五钱、蜀漆炒黑三钱、用老韭根白捣汁泛丸。每服二钱，滚水下。临证指南医案,周学海：“每家医案中必有一生最得力处，细心遍读，是能荟众家之所长矣!”姜春华教授：“我们学习每家医案，都能收到或多或少的养料，如王孟英的养阴疗法，薛立斋的平淡疗法，吴鞠通的用药剧重，在临床上各有用处。名老中医成才之路,四、有助于中医开展科研。科技部“十五”科技攻关计划 名老中医学术思想、经验传承研究 学术思想报告 临证思辨特点报告 临床经验报告 回顾性研究 选100150份医案 前瞻性研究 选100150份医案 从医案中总结、归纳、提炼、升华名老中医学术思想产生、发展、形成的过程。,基于古今医案数据分析
12、的内科疾病证治规律研究黑龙江省自然科学二等奖2014,五、医案是中医教学及考核学生学习成绩的重要内容。,六、医案学习是掌握中医窍门、登堂入室的钥匙,七、文笔秀美的案语可以丰富中医词汇，有助于提高古汉语水平。方氏女，久患泄泻脘痛，间兼齿痛，汛事不调，极其畏热，治不能愈。上年初夏，所亲崔映溪为延孟英诊之。体丰脉不甚显，而隐隐然弦且滑焉。曰：此肝强痰盛耳。然病根深痼，不可再行妄补。渠母云：溏泻十余年，本元虚极，广服培补，尚无寸效。再攻其病，其不可虞？孟英曰：非然也。今之医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下一切之病，动手则补。举国如狂，目击心伤，可胜浩叹！且所谓虚者，不外乎阴与阳也。今肌肉不瘦，冬不知寒
13、,是阴虚乎？抑阳虚乎？只因久泻，遂不察其脉证，而佥疑为虚寒之病矣。须知痰之为病最顽且幻，益以风阳，性尤善变。治必先去其病，而后补其虚，不为晚也。否则养痈为患，不但徒费叁药耳。母之不信，遍访医疗，千方一律，无非补药。至今秋项下起一痰核，黄某敷之使平，更以大剂温补。连投百日，忽吐泻胶痰斗余而亡。王孟英医案,八、医案是激发学习兴趣培养良好素质的催化剂。,第二章医案发展源流第一节萌芽时期（先秦至两汉西晋）1、殷商时期甲骨文“壬戌，卜，亘贞，有疾病，唯有匕”“，卜，宾贞，疒，王秉枣”,2、周代的规章制度促进医案的发展 周礼天官冢宰:“民死则各书其所以而入于医师”、“岁终则稽其医事，以致其食十全为上，十失
14、四为下”。,3、散见于经、史、文、哲之类著作中、原始简单与医话、医事混为一体。,晋侯梦大厉，被发及地，搏膺而踊，曰：“杀余孙，不义。余得请于帝矣！”坏大门及寝门而入。公惧，入于室。又坏户。公觉，召桑田巫。巫言如梦。公曰：“何如？曰：“不食新矣。”公疾病，求医于秦。秦伯使医缓为之。未至，公梦疾为二竖子，曰：“彼，良医也。惧伤我，焉逃之？”其一曰：“居肓之上，膏之下，若我何？”医至，曰：“疾不可为也。在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也。”公曰：“良医也。”厚为之礼而归之。,晋侯求医于秦，秦伯使医和视之，曰：疾不可为也，是谓近女室，疾如蛊，非鬼非食，惑以丧志，良臣将死，天命不佑
15、。公曰：女不可近乎？对曰：节之。先王之乐，所以节百事也。故有五节，迟速本末以相及，中声以降。五降之后，不容弹矣。于是有烦手淫声，慆堙心耳，乃忘平和，君子弗听也。物亦如之，至于烦，乃舍也已，无以生疾。君子之近琴瑟，以仪节也，非以慆心也。天有六气，降生五味，发为五色，徵为五声，淫生六疾。六气曰阴，阳，风，雨，晦明也。分为四时，序为五节，过则为灾。阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。女阳物而晦时，淫则生内热惑蛊之疾。今君不节、不时、能无及此乎。,列子力命篇 杨朱之友曰季梁。季梁得病，七日大渐。其子环而泣之，请医。季梁谓杨朱曰：“吾子不肖如此之甚，汝奚不为我歌以晓之？”杨朱歌曰
16、：“天其弗识，人胡能觉？匪祐自天，弗孽由人。我乎汝乎！其弗知乎！医乎巫乎！其知之乎？”其子弗晓，终谒三医。一曰矫氏，二曰俞氏，三曰卢氏，诊其所疾。矫氏谓季梁曰：“汝寒温不节，虚实失度，病由饥饱色欲，精虑烦散，非天非鬼。虽惭，可攻也。”季梁曰：“众医也，亟屏之！”俞氏曰：“女始则胎气不足，乳湩有余，病非一朝一夕之故，其所由来渐矣，弗可已也。”季梁曰：“良医也，且食之！”卢氏曰：“汝疾不由天，亦不由人，亦不由鬼，禀生受形，既有制之者矣，亦有知之者矣。药石其如汝何？”季梁曰：“神医也，重贶遣之！”俄而季梁之疾自瘳。,吕氏春秋至忠,齐王疾痏，使人之宋迎文挚，文挚至，视王之疾，谓太子曰：“王之疾必可已也。虽然，王之疾已，则必杀挚也。”太子曰：“何故？”文挚对曰：“非怒王则疾不可治，怒王则挚必死。”太子顿首强请曰：“苟已王之疾，臣与臣之母以死争之于王。王必幸臣与臣之母，愿先生之勿患也。”文挚曰：“诺。请以死为王。”与太子期，而将往不当者三，齐王固已怒矣。文挚至，不解屦登床，履王衣，问王之疾，王怒而不与言。文挚因出辞以重怒王，王叱而起，疾乃遂已。王大怒不说，将生烹文挚。太子与王后急争之，而不能得，果
