1、,抗生素的合理应用,执教教师：XXX,?,青霉素一天输几次？如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果 越好？抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,2,内容,合理应用抗生素的相关概念 合理应用抗生素的保证因素 特殊情况下抗生素的选择 有关新概念 常用抗生素的作用特点,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,3,正确选用抗感染药物日渐困难,致病细菌的多样性 感染疾病的多态性 抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性 耐药现象的严峻性 其他应素的干扰性,2022/7/1
2、7,Dep.of Emergency Medicine,4,抗生素滥用的现状,各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。,首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据患者的具体情况选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症，避免滥用 正确的给药方案,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine
3、,6,合理使用抗生素理论要求,“经得起时间考验的”抗生素 应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,7,合理用药的四条标准（WHO，2001）,费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,8,3R原则
4、,Right patient 细菌感染的正确诊断：难！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从性 等）,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,9,3R原则,Right time 何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,10,3R原则,Right antibiotic 参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度 指南及本地区的耐药状况 药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应
5、、耐药倾向)先期抗生素应用,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,11,抗菌药物应用现状,高应用率 高不合理率 高耐药发生率 高失败率 高经费开支,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,12,临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使,滥用抗生素的原因,某医院03年6月 27日医院感染横断面调查,当天住院病人1138458例使用抗菌药物使用率39.5%使用药物605种次,2022/7/17,Dep.o
6、f Emergency Medicine,14,我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况,85家医院抗菌药物使用率调查使用率%二联%三联%按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)2003年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率20%，WHO调查为30%）,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,15,非合理用药的危害,菌群失调者增加 耐药率普遍上升 治疗失败者增多 用药花费增加,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,16,何谓“不合理”？,有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息
7、相矛盾即为不合理；凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,17,每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理；从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理；忽视不良反应，亦属于不合理。,何谓“不合理”？,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,18,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病
8、 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,19,科学认识感染性疾病,发热性疾病：,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,20,科学认识感染性疾病,未明热：,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,21,科学认识感染性疾病,感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,22,合理应用抗生素的保证
9、因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,23,正确选择抗生素药物,经验性治疗 病原学治疗,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,24,正确选择抗生素药物,经验性治疗：院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退,2022/7/17,Dep.of Eme
10、rgency Medicine,25,正确选择抗生素药物,病原学治疗 送检标本：粪便 感染性腹泻 尿液 尿路感染 脑脊液 颅内感染 血液 菌血症 骨髓液 菌血症 脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本 引流液、灌洗液 相关部位感染 留置体内的血管 相关部位感染 导管等,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,26,正确选择抗生素药物,病原学治疗 血培养基本要求：在发热时采血，发热越高，阳性率越高。一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份 间相距15-30min。部分病人要连续采血二天。每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。培养应该包括
11、需氧培养与厌氧培养。,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,27,正确选择抗生素药物,病原学治疗 痰培养基本要求：筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞 25个/低倍视野 或两者之比为1：2.5 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义 痰细菌定量培养：病原菌106cfu/ml,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,28,正确选择抗生素药物,药敏试验结果的解释:敏感：使用常规剂量后，其平均 血药浓度已超过MIC5倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所
12、需的MIC,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,29,正确选择抗生素药物,多种药物均敏感怎么选药？尽可能选抗菌谱窄的 尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂，也可选抑菌剂 尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,30,正确选择抗生素药物,广谱抗菌药物的应用原则：对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救
13、成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,31,正确选择抗生素药物,头孢吡肟的适应证：产AmpC酶菌所致的院内感染 部分产ESBL菌所致的院内感染 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,32,正确选择抗生素药物,亚胺培南的适应证：病原未确定前的严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染 免疫缺陷者的严重感染 产ESBL
14、菌株的感染,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,33,正确选择抗生素药物,替卡西林-克拉维酸的适应证：肠杆菌科细菌感染 假单胞菌感染 嗜麦芽窄食单胞菌感染,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,34,正确选择抗生素药物,哌拉西林-他唑巴坦的适应证：敏感革兰阴性杆菌（产-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,35,正确选择抗生素药物,多西环素、米诺环素适应症：用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克
15、次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,36,正确选择抗生素药物,大环内酯类适应症：首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,37,正确选择抗生素药物,万古霉素适应症：为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠球菌感染的最后一张王牌。不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。,2022/7/17,D
16、ep.of Emergency Medicine,38,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,39,正确选择治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,40,常用抗菌药物的化学结构分类,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,41,常用抗菌药物的抗菌活性分类,时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素,2022/7/17,Dep.of Emergency Medicine,42,时间依赖型抗生素,当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC 24倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达4060%。包括：内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。,2022/7/17,Dep.
