1、急诊医学急诊医学一门新专业一门新专业？=全科、通科？全科、通科？急诊医学科急诊医学科1“历史悠久历史悠久”的的“新兴学科新兴学科”z 急诊室急诊室z 急诊科急诊科z 急诊医疗体系（急诊医疗体系（EMSS)2应社会需要而生应社会需要而生z对几次战争伤亡人数和原因的分析对几次战争伤亡人数和原因的分析y第一次世界大战第一次世界大战伤死率高达伤死率高达8 84 4y第二此世界大战第二此世界大战伤死率伤死率4 45 5y朝鲜战争朝鲜战争伤死率伤死率25y越南战争普鲁士对法战争越南战争普鲁士对法战争伤死率伤死率2以下以下z对交通意外急救结果的分析对交通意外急救结果的分析z对心源性猝死的重视对心源性猝死的重
2、视3在探讨中发展在探讨中发展z美国美国 60年代年代侧重于创伤与中毒侧重于创伤与中毒z欧洲欧洲 70年代年代侧重于与创伤与疾病侧重于与创伤与疾病z中国中国 80年代年代侧重于疾病与创伤侧重于疾病与创伤4美国模式美国模式将病人接到医院来将病人接到医院来z有统一的呼救电话有统一的呼救电话911911z有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等消防队等z急救车为法定紧急车辆急救车为法定紧急车辆z有急救直升机有急救直升机z急救车或急救直升机上有不同层次的急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士急救医士z院前急救与院内院前急救与院内急救统一记录表格急救统
3、一记录表格z急救车与派送中心以及基地医院有急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导医生的指导5美国模式美国模式院内急救院内急救z医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生）医生）z很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人y“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊行，而不必等病人
4、进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过区超过4小时小时 ”z急诊科内不再分科急诊科内不再分科z急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同的应诊时间不同z急诊科医生有安排病人的特权急诊科医生有安排病人的特权6美国模式美国模式急诊医学教育急诊医学教育z70年代，其他专业的医生从事急诊工作年代，其他专业的医生从事急诊工作z80年代，其他专业医生培训急诊医生年代，其他专业医生培训急诊医生z90年代后，急诊医生培训急诊医生年代后，急诊医生培训急诊医生z有成型的教材有成型的教材z全国至少有超过全国至少有超过20个急诊医学住院医
5、生个急诊医学住院医生Programz政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新年从新认定）以及急救医士的从业资格考试认定）以及急救医士的从业资格考试z公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训及培训7欧洲模式欧洲模式将医院将医院 送到病人身边送到病人身边瑞典瑞典z自然情况自然情况y岛国，水域面积大岛国，水域面积大y寒冷季节长寒冷季节长y人口稀少，老龄化严重人口稀少，老龄化严重z医疗情况医疗情况y全民公费医疗全民公费医疗y医疗设施完善，人均病床数多医疗设施完善，人均病床数多y社会稳定，暴力少社会稳定
6、，暴力少y疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题8急诊医学医疗体系急诊医学医疗体系z院前急救医派送中心院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心为核心z急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车和急救直升机属各个医院或政府机构z急救车分为急救指挥车、病人转运车、急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输和急救运输车车z急救车属法定紧急车辆急救车属法定紧急车辆z有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护护z直升机是一种常规的急救运输工具直升机是一种常规的急救运
7、输工具z平均反应时间为平均反应时间为58分钟，到达医院的时间分钟，到达医院的时间20分钟分钟z急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系9急诊科急诊科z所有医院有急诊室所有医院有急诊室z很少有医院有很少有医院有“急诊科急诊科”z急诊抢救工作由麻醉科医生来完成急诊抢救工作由麻醉科医生来完成z需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医生生z医院平均住院日短。后续有恢复医院、康复医院等医院平均住院日短。后续有恢复医院、康复医院等z急诊留滞病人少急诊留滞病人少z通常没有通常没有EICU和大型的观察病房和大型的观察病
8、房10急诊医学在中国急诊医学在中国1980年年10月我国卫生部颁发月我国卫生部颁发“加强城市急救工作加强城市急救工作”文件；文件；1983年又颁发了年又颁发了“城市医院急诊室城市医院急诊室(科科)建立方案建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急救科；明确提出城市综合性医院要成立急救科；1986年年11月通过了月通过了“中华人民共和国急救医疗法中华人民共和国急救医疗法”(草案第二稿草案第二稿);11急诊医学在中国急诊医学在中国 1983年年z第一个急诊科第一个急诊科z急诊医学会成立急诊医学会成立z第一届全国急诊医学研讨会第一届全国急诊医学研讨会12急诊医学在中国急诊医学在中国z 1987年年5月
9、成立了全国急诊学会。同年月成立了全国急诊学会。同年11月和月和 1989年年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害月在北京召开了城市急救和急诊与灾害 医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提 高到一个新的水平。高到一个新的水平。1320年后的急诊医学十字路口z 专业领域不明专业领域不明, , 科研方向不清科研方向不清z 学科地位受到怀疑学科地位受到怀疑z 医院管理者不重视医院管理者不重视 z 专业技术队伍不稳定专业技术队伍不稳定 z 硬件结构脆弱硬件结构脆弱14在SARS事件中急诊的作用z 始终站在第一线始终站在第一线职责要求职责要求z 承担最大风险承担最
10、大风险职业特点职业特点z 不计报酬，任劳任怨不计报酬，任劳任怨-学科特点学科特点 15急诊向何处去急诊向何处去？16急诊进一步发展的条件急诊进一步发展的条件z与时俱进z政策调整z硬件建设z业务培训z关系协调17问题的提起问题的提起z近年急诊需求增长近年急诊需求增长z医院收入急诊是大头医院收入急诊是大头z各医院急诊普遍发展各医院急诊普遍发展z投诉纠纷也大头投诉纠纷也大头y医疗、服务质量医疗、服务质量z都在考虑急诊都在考虑急诊y卫生部卫生部y院长们院长们y急诊医师急诊医师z设备是其它科换下来设备是其它科换下来z院内听不到急诊声音院内听不到急诊声音z教学靠其它科教学靠其它科z奖金比平均低奖金比平均低
11、z院内非议不少院内非议不少z没人愿干没人愿干z谁都能干谁都能干z急诊医院？急诊室？急诊医院？急诊室？18工作？专业？工作？专业？z一份不得不有人干的工作？一份不得不有人干的工作？y各科年轻医师在这里锻炼各科年轻医师在这里锻炼y需要一批雷锋，不为名、不为利需要一批雷锋，不为名、不为利y工作职责：找人、求人工作职责：找人、求人z一个专业性不强的专业？一个专业性不强的专业？y卫生部说它是专业卫生部说它是专业y院长想不出它为什么是院长想不出它为什么是z全科医师？全科医师？z一门与内外妇并列的临床专业一门与内外妇并列的临床专业？19老师那辈没有老师那辈没有z以前是急诊室，没有专业也挺好以前是急诊室，没有
12、专业也挺好z疾病是个全过程，不能把急诊割出去疾病是个全过程，不能把急诊割出去z急诊医师万金油，水平低急诊医师万金油，水平低z急诊是磨练小大夫的地方，看病不最急诊是磨练小大夫的地方，看病不最主要主要20讨论内容讨论内容z医疗需求的变化医疗需求的变化z临床医学的变化临床医学的变化z医学专业应具备的条件医学专业应具备的条件z急诊医学的专业特点急诊医学的专业特点z临床举例临床举例急诊医学专业急诊医学专业急救急诊的管理与实施急救急诊的管理与实施21近年急诊需求增加近年急诊需求增加z富起来了富起来了y小康：贫困人口从小康：贫困人口从7676年年90%90%到到20002000年年3%3%y对生活质量要求高
13、了，有病不抗着了对生活质量要求高了，有病不抗着了y寿命长了，带病生存多了寿命长了，带病生存多了y交通便了，原来到不了的到了交通便了，原来到不了的到了z就医观念变了就医观念变了y老年人：多种病、急发、加重、晚期老年人：多种病、急发、加重、晚期y中年人：快节奏工作，不急不来中年人：快节奏工作，不急不来y小儿：都是宝贝，有点事就是急的小儿：都是宝贝，有点事就是急的z医保政策引导医保政策引导y自费病人不急不看，农村自费病人不急不看，农村87%87%自费自费y低水平医保，城低水平医保，城32.14%/32.14%/农农63.13%(63.13%(北青北青报报12.28)12.28)y急诊可报销急诊可报销
14、z协和急诊协和急诊：20032003比比20002000急诊量增急诊量增40%40%22社会需要急诊医学社会需要急诊医学z老龄化与带病生存的中国社会人群z前十位死因与医院急诊y心脑血管病31.7% 肿瘤 19.8%yCOPD呼衰 14.9% 意外伤害 7.1%y自杀 4.4% 肺炎 3.5%yTB 2.8% 其他感染 2.5%y肝硬化 2% 围产期 2%z早期、有力的干预可能提高救治成功率z专业干预可能提高救治成功率23急性救治的时间性急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题各种急重病人的救治都有黄金时间问题yAMI融栓融栓“时间窗时间窗”y严重感染与感染休克的救治存在黄金时间严重感
15、染与感染休克的救治存在黄金时间xHayes在在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大到急诊立即开始，同样积极，后果差大 在在ICU内开始干预内开始干预 急诊开始干预急诊开始干预 死亡率死亡率 71% 42.3% 都是都是Collaborative Study，遵循遵循EBM “黄金时间黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝常在医院内、在医师的不经意间流逝y“黄金时间黄金时间”没抓住，常有严重后果没抓住，常有严重后果y理论基础是理论基础是T 50 和氧输送和氧输送24急诊对医院重要性增加急诊对医院重要性增加z住院病人的重要来源，而且会越来越重要住院病人的重要来源，而且会越来越
16、重要z成本低，效益大户成本低，效益大户z社会看医院的主要窗口之一社会看医院的主要窗口之一y社会要求社会要求高高/纠纷高发纠纷高发z医院医疗质量是一根环环相扣的链医院医疗质量是一根环环相扣的链y各专业和科室都只只是一环，急诊也是各专业和科室都只只是一环，急诊也是y链的强度取决于其中最薄弱的一环链的强度取决于其中最薄弱的一环y只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的25临床医学发展趋势临床医学发展趋势z知识积累、分科更细知识积累、分科更细y主要以脏器为基础主要以脏器为基础y专科大夫专科大夫/ /专病大夫专病大夫y对疾病了解深了对疾病了解深了y张孝骞没有了土壤张孝骞没有了土壤z分科细也有问题分科细也有问题y专业间界面多了、大夫知专业间界面多了、大夫知识窄了识窄了y可能导致医疗质量下降可能导致医疗质量下降26发展引出新专业发展引出新专业z继续“纵”向z发展“横”向x普通内科x危重医学x急诊医学x通科z装备、技术丰富装备、技术丰富z这些是老师那代没有的ICU/CCM急诊医学普内普外27急诊专业急诊专业？z知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不
