1、急诊恶性心律失常的诊治策略急诊恶性心律失常的诊治策略阜外心血管病医院阜外心血管病医院 梁梁 岩岩“恶性恶性”心律失常心律失常心律失常的所谓心律失常的所谓“恶性恶性”或或“致死性致死性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命命原来血流动力学稳定的心律失常在一定情原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为稳定，成为“致死性致死性”心律失常心律失常 主要是快速性室性心律失常主要是快速性室性心律失常室性心律失常室性心律失常恶性室性心律失常（致死性心律失常），包括恶性室性心律失常（致死性心律
2、失常），包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动室上性心律失常室上性心律失常室上性心律失常一般属于良性，危及生室上性心律失常一般属于良性，危及生命的情况较少，个别情况也可出现严重命的情况较少，个别情况也可出现严重的血流动力学影响的血流动力学影响
3、 心律失常的频率过快，如房扑心律失常的频率过快，如房扑1:1下下传，房颤伴预激传，房颤伴预激 心律失常持续的时间太长心律失常持续的时间太长 心律失常不能被耐受，如肥厚梗阻心律失常不能被耐受，如肥厚梗阻性心肌病，心肌梗死急性期，严重器质性心肌病，心肌梗死急性期，严重器质性心脏病等性心脏病等急诊心律失常治疗的趋势急诊心律失常治疗的趋势对心律失常的危险分层成为治疗的基石对心律失常的危险分层成为治疗的基石循证医学的结果更新了治疗的观念循证医学的结果更新了治疗的观念诊断治疗更加注重效率诊断治疗更加注重效率新的抗心律失常药物出现不多，但对老新的抗心律失常药物出现不多，但对老药的使用定位更加明确药的使用定位
4、更加明确宽宽QRS心动过速心动过速多形性室速多形性室速室颤或无脉搏室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常快速室上性心律失常心律失常处理程序心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速诊断步骤诊断步骤第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定12导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则
5、第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）（包括扭转性室速）血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速在急诊情况下的诊断步骤在急诊情况下的诊断步骤 病史：能否提供既往发作情况，是否与此病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断需考虑次相同。以往的诊断需考虑 12导联心电图和导联心电图和/或食管心电图：主要是或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据寻找室房分离的证据 单纯着眼于解释心律而忽略了整体临床评单纯着眼于解释心律而忽略了整体临床评价非常容
6、易导致诊断和治疗的失误价非常容易导致诊断和治疗的失误 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以则以“宽宽QRS心动过速心动过速”诊断即可诊断即可宽宽QRS心心动过速动过速血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速处理步骤处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理上速处理有明显症状的单形宽有明显症状的单形宽QRS心动过速，可心动过速，可以考虑直接同步电复律以考虑直接同步电复律也可用首先使用抗心律失常药也可用首先使用抗心律失常药血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速抗心
7、律失常药物的应用抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（建议使用胺碘酮（IIa） 首剂首剂150mg，10分钟分钟 需要时可以重复需要时可以重复 每日最大每日最大2.2g也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔宽宽QRS心动过速心动过速多形性室速多形性室速室颤或无脉搏室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常快速室上性心律失常室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应积一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应积极处理，必要时按室颤进行心肺复苏极处理，必要时按室颤进行心肺复苏血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长
8、延长 伴伴QT延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速 不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 重要的概念重要的概念一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别是否伴有是否伴有QT间期延长间期延长室速发作时的图形不是诊断扭转性室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：室速的根据： 多形性室速的图形完全可以具有扭转室速多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长的特点，但不合并长QT就不是就不是TdPTdp持续发作持续发作长长QT的原因的原因先天性长先天性长QT综合
9、征：综合征： 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致获得性长获得性长QT： 有诱发因素有诱发因素 部分也与基因表达有关：部分也与基因表达有关：hERG基因基因表达的抑制表达的抑制 获得性长获得性长QT综合征的原因综合征的原因心源性心源性 心律失常（缓慢性心律），冠心病，心肌缺血心律失常（缓慢性心律），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温，心肌炎，低体温代谢性代谢性 酗酒，有机磷中毒，电解质紊乱（酗酒，有机磷中毒，电解质紊乱（ 低钾血症低钾血症, 低镁血症低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食体蛋白饮食神经源性神经源性 脑血管意外，脑炎
10、，创伤性脑损伤，自主神经脑血管意外，脑炎，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，免疫缺陷疾病系统疾病，免疫缺陷疾病 药源性长药源性长QT药物引起药物引起QT延长和扭转性室速成为用药安全性关延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题注的最重要的问题已有一些药物因为有已有一些药物因为有QT延长和扭转性室速的报道延长和扭转性室速的报道而撤市而撤市美国美国FDA发布了指南（发布了指南（S7B），要求所有药品在），要求所有药品在上市前都要进行对上市前都要进行对QT间期影响的试验。所有药品间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中也要进行全面在早期临床试验中也要进行全面QT试验（试验（E14）我国在药品审评
11、中也开始要求进行这方面的试验我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验可延长可延长QT的药物的药物抗惊厥抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨非氨酯抗抗组胺胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染抗感染药金金刚烷胺胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康康唑 依曲康依曲康唑抗抗肿瘤瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常心血管：抗心律失常药胺碘胺碘酮 溴溴苄胺胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普普鲁卡因胺卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛洛尔 多非
12、利特多非利特钙离子通道阻断离子通道阻断剂苄普地普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利可延长可延长QT的药物的药物利尿利尿药吲达帕胺达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏周期性偏头痛：痛：5-羟色胺受体激色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒舒马曲坦曲坦肌肉松弛肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治精神治疗药物：物：抗抑郁抗抑郁剂抗精神分裂症抗精神分裂症药抗焦抗焦虑剂抗躁狂抗躁狂药阿米替林阿米替林 地
13、昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文文拉法辛拉法辛氯丙丙嗪 氟氟哌啶醇醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平硫平 利利哌利利酮 甲硫达甲硫达嗪多多虑平平锂剂呼吸：呼吸：拟交感神交感神经药沙美特沙美特罗镇静静/催眠催眠药水合水合氯醛间歇依赖现象间歇依赖现象QT间期，异常间期，异常u波随前一次波随前一次RR间期不等出现规间期不等出现规律的变化，即所谓短律的变化，即所谓短长长短周期变化短周期变化 长间歇后长间歇后QT更长，更长，T，u波异常更明显波异常更明显 间歇越长，其后发生室早或间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大的可能越大 反复长间歇后可出现：反复长间歇后可出现： 室早室早短阵室速短阵室速
14、持续扭转室速发作持续扭转室速发作 产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致 细小的细小的RR变化可引起很明显的变化可引起很明显的T，u异常异常间歇依赖现象间歇依赖现象长间歇长间歇长间歇后的长间歇后的Tu波波短间歇短间歇短间歇后的短间歇后的Tu波波长间歇长间歇长间歇后长间歇后Tu，并诱发，并诱发Tdp扭转性室速的治疗扭转性室速的治疗停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 注意有些药物的半衰期很长，停药后需要注意有些药物的半衰期很长，停药后需要一定的时间才能排除。如胺碘酮一定的时间
15、才能排除。如胺碘酮纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗补钾是最基本的治疗 有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗低钾也要积极治疗 静脉补充镁剂：静脉补充镁剂：12克置入克置入100250ml液体液体中静点。（这是镁剂在恶性心律失常中的唯一中静点。（这是镁剂在恶性心律失常中的唯一适应症）适应症） 注意及时复查电解质注意及时复查电解质扭转性室速的治疗扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要临时起搏
16、：适用于心动过缓，一般需要90次次/分起搏分起搏若持续发作造成心源性脑缺血时要进行若持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律电复律尖端扭转性室速尖端扭转性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：I 类类对于对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：并纠正电解质紊乱（证据级别：A） 如果如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：建议：IIa类类对于对于LQTS 患者，患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于于QT 间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：）间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：） 对于反复的长间歇依赖的对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）起搏治疗（证据级别：） 尖端扭转性室速尖端扭转性室速
