1、急性心力衰竭的规范化治疗急性心力衰竭的规范化治疗广州市红十字会医院广州市红十字会医院吴同果吴同果n心力衰竭的发生率逐年升高，已成为心力衰竭的发生率逐年升高，已成为本世纪最严重的医学难题之一本世纪最严重的医学难题之一 n我国现有心力衰竭患者我国现有心力衰竭患者11001100万万n总体心力衰竭患病率为总体心力衰竭患病率为0.9%0.9%，其中男，其中男性为性为0.7%0.7%，女性为，女性为1.0%1.0%心衰是我国重大的卫生问题心衰是我国重大的卫生问题中华心血管病杂志中华心血管病杂志2003年年1月第月第31卷第卷第1期期急性心力衰竭急性心力衰竭是心衰患者死亡主要原因是心衰患者死亡主要原因中国
2、心血管病研究2008年8月第6卷第8期急性心力衰竭急性心力衰竭59%所有其他因素所有其他因素41%据调查，我国心衰死亡患者有据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭为急性心力衰竭p分类与治疗原则分类与治疗原则p治疗流程治疗流程p2013 ACCF/AHA心衰治心衰治疗更新要点与进展疗更新要点与进展主要内容主要内容 尚未统一，主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征尚未统一，主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征一、一、 急性左心衰竭：急性左心衰竭：p慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿p急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征p高血压急症高血压急症p急性心瓣膜功能障碍急性心瓣膜功能障碍p急
3、性重症心肌炎和围生期心肌病急性重症心肌炎和围生期心肌病p严重心律失常严重心律失常: 过慢、过快过慢、过快 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208临床分类临床分类左心衰竭主要表现为肺循环淤血左心衰竭主要表现为肺循环淤血应急性血压升高应急性血压升高临床分类临床分类二、急性右心衰竭急性右心衰竭: :急性右心室梗死急性右心室梗死三、非心源性急性心衰三、非心源性急性心衰p高心排血量综合征高心排血量综合征p严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征）p严重肺动脉高压严重肺动脉高压p大块肺栓塞等：解除梗阻大块肺栓塞
4、等：解除梗阻 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208右心衰竭主要表现为体循环淤血右心衰竭主要表现为体循环淤血血压降低血压降低水钠潴留是心力衰竭出现症状的主要原因美国急性心衰分类法美国急性心衰分类法（clinical scenario分类）nCS1：nSBP140mmHg，n心衰症心衰症状状突突发发，以弥漫性肺水，以弥漫性肺水肿为肿为主，主，n无或无或轻轻微体循微体循环环水水肿肿，n心室充盈心室充盈压压升高，升高，LVEF代代偿偿，n病生以血管性心衰病生以血管性心衰为为特点，特点，n常常见见于高血于高血压压引起
5、的急性左心衰引起的急性左心衰。n治治疗疗首首选选血管血管扩张剂扩张剂，如硝酸甘油、硝普如硝酸甘油、硝普钠钠或或BNPn确有容量确有容量负负荷荷过过重可重可与与利尿利尿剂联剂联用用。一般降。一般降压压30-40mmHg，即可，即可缓缓解症解症状状。不用正性肌力。不用正性肌力药药。nCS2：nSBP100-140mmHg,n心衰症状体征逐渐发生，心衰症状体征逐渐发生，以体循环水肿为主以体循环水肿为主，n心室充盈压逐渐升高，心室充盈压逐渐升高，n以及颈静脉充盈和肺高压，以及颈静脉充盈和肺高压，n其他器官功能不全或衰竭表现，如肝肾功能不全，其他器官功能不全或衰竭表现，如肝肾功能不全，贫血，低蛋白血症等
6、，贫血，低蛋白血症等，n临床多见于慢性心衰急性失代偿临床多见于慢性心衰急性失代偿。n首选利尿剂，首选利尿剂，如推注或静滴呋塞米，若血压正常如推注或静滴呋塞米，若血压正常也也可用奈西利肽，视病情酌用正性肌力药。可用奈西利肽，视病情酌用正性肌力药。美国急性心衰分类法美国急性心衰分类法（clinical scenario分类）nCS3：nSBP100，迅速或逐，迅速或逐渐渐出出现现症症状状和体征，和体征，n呈低灌注或心源性休克呈低灌注或心源性休克，轻轻度体、肺循度体、肺循环环淤血，淤血，n心室充盈心室充盈压压升高。升高。nCS3a-明确低灌注或心源性休克；明确低灌注或心源性休克；nCS3b-血血压压
7、低，但无明低，但无明显显低灌注，低灌注，尚尚未未达达到心源性休到心源性休克克n治治疗疗：主要用正性肌力：主要用正性肌力药药，早期多巴，早期多巴酚酚丁丁胺胺、米力、米力农农或左西孟旦作或左西孟旦作为为短期短期稳稳定生命体征，改善定生命体征，改善终终末器官灌末器官灌注，一旦注，一旦稳稳定定尽尽早撤除正性肌力早撤除正性肌力药药。n经补经补液，使用正性肌力液，使用正性肌力药药无法无法维维持血持血压压和器官灌注，和器官灌注，可适可适当当用血管收用血管收缩剂缩剂，如去甲如去甲肾肾上腺素，但只能短期上腺素，但只能短期使用，以免增加心使用，以免增加心脏脏后后负负荷。荷。美国急性心衰分类法美国急性心衰分类法（c
8、linical scenario分类）nCS4：n急性冠脉综合征伴急性心衰急性冠脉综合征伴急性心衰.n血管扩张剂适用于血管扩张剂适用于SBP140，n但不推荐硝普但不推荐硝普钠钠，因有引起冠脉窃血潜在作用，因有引起冠脉窃血潜在作用n当当SBP不低于不低于110，较较大大剂剂量硝酸量硝酸酯类酯类与与小小剂剂量量呋呋塞米塞米联联合合优优于大于大剂剂量量呋呋塞米和小塞米和小剂剂量硝酸量硝酸酯酯的的组组合，合，n应应注意注意监测监测血血压压等生命体征，可酌情使用正性等生命体征，可酌情使用正性肌力肌力药药，但早期不主，但早期不主张张使用洋地使用洋地黄黄。美国急性心衰分类法美国急性心衰分类法（clinic
9、al scenario分类）nCS5：单纯右心衰：单纯右心衰n迅速或逐渐出现心衰症状，无肺水肿，迅速或逐渐出现心衰症状，无肺水肿，n存在体静脉充血体征，多有液体潴留存在体静脉充血体征，多有液体潴留.n当当SBP100，首，首选选利尿利尿剂剂，nSBP90，推荐正性肌力，推荐正性肌力药药，n若若SBP无法无法100，可，可选选用升用升压药压药，多巴，多巴胺胺可能更好，可能更好，n不宜用不宜用ACEI、ARB和和BB，n合合并并房房颤颤用西地用西地兰兰。n急性右心梗（常急性右心梗（常并并下壁梗死），初始治下壁梗死），初始治疗疗以大量以大量扩扩容容为为主，主，应应尽尽早早PCI.n肺栓塞引起右心衰，
10、若无禁忌肺栓塞引起右心衰，若无禁忌,使用使用华华法林和肝素，在法林和肝素，在溶栓溶栓时间时间窗窗内内应选择应选择溶栓治溶栓治疗疗.美国急性心衰分类法美国急性心衰分类法（clinical scenario分类）p分类与治疗原则分类与治疗原则p治疗流程治疗流程p2013 ACCF/AHA心衰治疗更心衰治疗更新要点与进展新要点与进展主要内容主要内容近近30年心衰的治疗效果年心衰的治疗效果 相对危险相对危险2年病死率年病死率无（无（80年代末）年代末） 35%ACEI/ARB 23% 27%- -阻滞剂阻滞剂 35% 18%醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 30% 13%非药物治疗非药物治疗 CRT、ICD、
11、CRT-D 36% 8% Omega 3FA总体情况总体情况 9% 50% 7% 15-20% 初始治疗初始治疗一般处理：体位、吸氧（鼻导管或面罩）等一般处理：体位、吸氧（鼻导管或面罩）等药物：呋塞米或其他襻利尿剂、药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡吗啡、毛花甙、毛花甙CC、氨、氨茶碱或其他支气管解痉剂茶碱或其他支气管解痉剂进一步治疗进一步治疗根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物和缩血管药物 根据病情需要采用非药物治疗方法：根据病情需要采用非药物治疗方法
12、： 主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管 呼吸机辅助通气和血液净化等呼吸机辅助通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案急性心衰处理流程急性心衰处理流程 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南. .中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,2010,38(3):195-208缓解各种严重症状缓解各种严重症状n低氧血症和呼吸困难：低氧血症和呼吸困难：n采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧吸氧，n无创无创或气管插管的
13、呼吸机辅助通气治疗；或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；n胸痛胸痛、焦虑和焦虑和烦躁烦躁：应用吗啡应用吗啡（IIa/b类建议，证据水平：类建议，证据水平：C） ；缓解各种严重症状缓解各种严重症状呼吸道痉挛：呼吸道痉挛： 应用支气管解痉药物（应用支气管解痉药物（IIa类建议，证据类建议，证据水平：水平：C）；）；淤血症状：淤血症状： 利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，缓利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，缓解呼吸困难解呼吸困难,是是HF基础用药基础用药（I类建议，类建议，证据水平：证据水平：B） 。亨利氏襻利尿剂如亨利氏襻利尿剂如呋塞米等首选呋塞米等首选，噻嗪类利，噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等作辅助或替代尿
14、剂、保钾利尿剂等作辅助或替代( (增加利尿增加利尿效果，减少低钾效果，减少低钾）。）。临床研究表明，利尿剂低剂量临床研究表明，利尿剂低剂量联合应用联合应用，其，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，不良反应也疗效优于单一利尿剂的大剂量，不良反应也更少。更少。如何使用：静脉维持还是分次注射？如何使用：静脉维持还是分次注射？(DOSE)利尿剂的应用利尿剂的应用（类，类，B B级）级）肺淤血、体循环淤血及水肿明显者肺淤血、体循环淤血及水肿明显者p严格限制饮水量和静脉输液速度严格限制饮水量和静脉输液速度p无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）淋漓等）: :
15、每天摄入液体量一般宜在每天摄入液体量一般宜在1500 ml1500 ml以内，以内，不要超过不要超过2000 ml2000 ml，保持每天水出入量负平衡约，保持每天水出入量负平衡约500 ml/d500 ml/dp严重肺水肿者的水负平衡为严重肺水肿者的水负平衡为1000-2000 ml/d1000-2000 ml/d，以，以减少水钠潴留和缓解症状。减少水钠潴留和缓解症状。p3-5 d3-5 d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡 在水负平衡下应防止低血钾、在水负平衡下应防止低血钾、避免低血容量，
16、保护肾功能避免低血容量，保护肾功能。出、入量管理出、入量管理急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测（一）无创性监测 床边监护仪持续测量：体温、心率、呼吸频率、血压、心电床边监护仪持续测量：体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度、图和血氧饱和度、精确尿量测定精确尿量测定等。等。 （推荐强度（推荐强度类，证类，证据强度据强度B B级）级）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） （2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。标本检查。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） （3 3）肺动脉插管：鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病）肺动脉插管：鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。的血流动力学信
