1、妊娠小便不通妊娠小便不通 概 念妊娠期间，小便不通，甚至小腹胀急疼痛，心烦不得卧，称为“妊娠小便不通”。又称“转胞”或“胞转”。常见于妊娠中晚期。 本病最早记载于金匮要略妇人杂病脉证并治：“妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也，此名转胞，不得溺也。”提出以“肾气丸主之”。故本病的发生与肾虚有关。西医学的妊娠合并尿潴留可参照本病处理。 病因病机 主要病机是胎气下坠，以致膀胱不利，水道不通，主要病机是胎气下坠，以致膀胱不利，水道不通，溺不得出。溺不得出。1 1气虚气虚 胎居母体，赖气以载之，若平素脾胃虚弱，中气胎居母体，赖气以载之，若平素脾胃虚弱，中气不足，妊娠后胎儿逐渐长大，气虚无力举胎，
2、胎不足，妊娠后胎儿逐渐长大，气虚无力举胎，胎重下坠，压迫膀胱，尿不得出。重下坠，压迫膀胱，尿不得出。2 2肾虚肾虚 素体肾气不足，胞系于肾，孕后肾气愈虚，系胞素体肾气不足，胞系于肾，孕后肾气愈虚，系胞力，胎压膀胱，或肾虚不能温煦膀胱化气行水，力，胎压膀胱，或肾虚不能温煦膀胱化气行水，故小便难。故小便难。 诊断 1病史 了解有无多胎妊娠、糖尿病、巨大胎儿等情况。2症状 多发生在妊娠晚期，以小便不通、小腹胀满疼痛为主证。3检查 尿常规可无异常。B超显示有尿液潴留可协助诊断。鉴别诊断 与子淋鉴别：二者同为小便不利，子淋以小便淋沥涩痛为主，转胞以小腹胀急疼痛、溺不得出为主。可结合尿常规、B超等检查方法
3、综合分析鉴别。 辨证论治 本病以小便不通为主，证候多为虚证。是由脾肾本病以小便不通为主，证候多为虚证。是由脾肾两脏之虚，致使小便蓄积膀胱，闭而不通。因胎两脏之虚，致使小便蓄积膀胱，闭而不通。因胎在母腹，赖气以承载，血以滋养，若气虚不能举在母腹，赖气以承载，血以滋养，若气虚不能举胎，或肾虚胎失所系，则胎压膀胱，以胞系了戾，胎，或肾虚胎失所系，则胎压膀胱，以胞系了戾，溺不得出。可结合兼症及舌脉以辨之，证见小便溺不得出。可结合兼症及舌脉以辨之，证见小便胀痛，腰酸腿软属肾虚；证见小便不通或点滴量胀痛，腰酸腿软属肾虚；证见小便不通或点滴量少，神疲乏力属气虚。治疗按少，神疲乏力属气虚。治疗按“ “急则治其
4、标，缓急则治其标，缓则治其本则治其本” ”的原则，总以补气升提，助膀胱气化的原则，总以补气升提，助膀胱气化为主。不可妄用通利之品，以免影响胎元。为主。不可妄用通利之品，以免影响胎元。1气虚证主要证候：妊娠期间，小便不通，或频数量少，主要证候：妊娠期间，小便不通，或频数量少，小腹胀急疼痛，坐卧不安，面色小腹胀急疼痛，坐卧不安，面色huanghuang白白, ,神疲倦神疲倦怠，头重眩晕，气短懒言。舌质淡，苔薄白，脉怠，头重眩晕，气短懒言。舌质淡，苔薄白，脉虚缓滑。虚缓滑。证候分析：气虚无力举胎，胎重下坠，压迫膀胱，证候分析：气虚无力举胎，胎重下坠，压迫膀胱，水道不利，溺不得出，故小便不通或频数量少
5、；水道不利，溺不得出，故小便不通或频数量少；溺停膀胱，膀胱胀满，则小腹胀急疼痛，坐卧不溺停膀胱，膀胱胀满，则小腹胀急疼痛，坐卧不安；气虚下陷，清阳不升，中气不足，故面色安；气虚下陷，清阳不升，中气不足，故面色huanghuang白，头重眩晕，气短懒言。舌质淡，苔薄白，头重眩晕，气短懒言。舌质淡，苔薄白，脉虚缓滑，均为气虚之征。白，脉虚缓滑，均为气虚之征。治法：健脾益气，升陷举胎。 方药：益气导溺汤(中医妇科治疗学)。 党参 白术 扁豆 茯苓 桂枝 炙升麻 桔梗 通草 乌药 方中党参、白术、茯苓、扁豆补气健脾以载胎，升麻、桔梗升提举胎，乌药温宣下焦之气，桂枝、通草化气行水而通溺。全方共奏益气导溺
6、之效。 2肾虚证 主要证候：妊娠小便频数不畅，继则闭而不通，主要证候：妊娠小便频数不畅，继则闭而不通，小腹胀满而痛，坐卧不安，腰膝酸软，畏寒肢冷。小腹胀满而痛，坐卧不安，腰膝酸软，畏寒肢冷。舌淡，苔薄润，脉沉滑无力。舌淡，苔薄润，脉沉滑无力。 证候分析：肾虚系胞无力，胎压膀胱，或命门证候分析：肾虚系胞无力，胎压膀胱，或命门火衰，不能温煦膀胱以化气行水，故小便频数不火衰，不能温煦膀胱以化气行水，故小便频数不畅，甚至小便不通；溺蓄脬中，则小腹胀急疼痛，畅，甚至小便不通；溺蓄脬中，则小腹胀急疼痛，坐卧不宁；肾虚阳气不振，则畏寒肢冷，腰膝酸坐卧不宁；肾虚阳气不振，则畏寒肢冷，腰膝酸软。舌质淡，苔薄润，
7、脉沉滑无力均为肾虚之象。软。舌质淡，苔薄润，脉沉滑无力均为肾虚之象。治法：温肾扶阳，化气行水。方药：肾气丸(金匮要略)去丹皮。地黄 山药 山萸肉 泽泻 茯苓 丹皮 桂枝 附子 方中地黄、山萸肉、山药滋补肝肾，泽泻、茯苓渗利行水，桂枝温阳化气，附子通阳化气以行水。全方共奏温肾扶阳，化气行水之功。附子有毒，用量宜小，且须先煎，可加生姜以制其毒。丹皮泻火伤阳，故去之。其他疗法 1 1针灸针灸 主穴取气海、膀胱俞主穴取气海、膀胱俞( (双双) )，阴陵泉，阴陵泉( (双双) )，灸关元，灸关元，配穴取大椎、足三里配穴取大椎、足三里( (双双) )。手法：强刺激，留针。手法：强刺激，留针15-2015-
8、20分钟，每隔分钟，每隔l l2 2分钟捻转一次。须有通上分钟捻转一次。须有通上达下的酸麻胀感。出针后加用电灸或艾卷灸，直达下的酸麻胀感。出针后加用电灸或艾卷灸，直至局部皮肤呈轻度充血为止。至局部皮肤呈轻度充血为止。2 2热熨法热熨法 四季葱（大葱连须）每天用四季葱（大葱连须）每天用500 g500 g，洗净后截断，洗净后截断，稍捣烂，放入锅内炒热，分二次轮流使用，每次稍捣烂，放入锅内炒热，分二次轮流使用，每次250 g250 g。用布或毛巾包裹，热熨下腹部，自脐部顺。用布或毛巾包裹，热熨下腹部，自脐部顺次向耻骨部熨下，冷则易之，每次约次向耻骨部熨下，冷则易之，每次约3030分钟。分钟。 案
9、例 王某某，38岁，已婚患者多产，素体虚弱，现妊娠四个月，忽患小腹坠胀，小便不通，已有一昼夜，清晨赶来急诊。患者谓：“自怀孕后，食欲不振，时常头眩目花，腰酸不舒。最近10天来，小腹有坠胀感。昨晨起小便不通，尚不留意，至晚间膨胀难受，一夜未有好睡，所以一早赶来就诊”。按脉后，嘱其平卧，按其小腹，摸得胎位较一般低下，追问病史，平时经来腰酸便溏，子宫位置后倾，遂作脉案如后。 初诊：初诊：19601960年年6 6月。素体虚弱，复又多产，刻怀月。素体虚弱，复又多产，刻怀孕四个月，胃呆腰酸，昨起小溲不通，小腹垂胀孕四个月，胃呆腰酸，昨起小溲不通，小腹垂胀难受，脉细滑，苔薄白。症属转胞，肾气不足，难受，脉
10、细滑，苔薄白。症属转胞，肾气不足，胎位下垂所致。治拟固肾托胎。胎位下垂所致。治拟固肾托胎。升麻升麻2.4g2.4g，五味子，五味子4.5g4.5g，杜仲，杜仲9g9g，川断，川断9g9g，菟丝，菟丝子子9g9g，淮山药，淮山药9g9g，白术，白术6g6g，带皮茯苓，带皮茯苓9g9g，陈皮，陈皮6g6g。一剂。一剂。上方嘱服一剂，明日再来复诊。因症象颇急，小上方嘱服一剂，明日再来复诊。因症象颇急，小溲再不通利，会引起后果不利，所以观察服药后溲再不通利，会引起后果不利，所以观察服药后动静如何，再作对策。第二天患者来述，药后，动静如何，再作对策。第二天患者来述，药后，小便业已通畅。小便业已通畅。复诊
11、：昨服固肾托补药后，胎位稍起，膀胱气化已复，小溲通畅，腹胀顿宽，腰酸好转，现稍感耳鸣目花，再宗原意，以巩固疗效。升麻2.4g，五味子4.5g，黄芪9g，孩儿参4.5g，狗脊9g，菟丝饼9g，山药9g，炒枳壳4.5g，覆盆子9g，白术6g，茯苓9g。 临证思路 预后 文献摘录 子子 淋淋 概 念 妊娠期间出现小便频急、淋沥涩痛等症状者，称为“子淋”，亦称“妊娠小便淋痛”，或“妊娠小便难”。本病最早见于金匮要略妇人妊娠病脉证并治：“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”子淋是妊娠期常见的并发症，其发病率约占孕妇的7%，如未予适当治疗，将危及母儿的健康。西医学的妊娠合并尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎
12、等泌尿系感染可参照本病治疗。病因病机 病因以热为主。病机是膀胱气化失司，水道不利。素问灵兰秘典论云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。热有虚实之分，但以实证居多。实者主要是心火亢盛，湿热下注所致，虚者常为阴虚内热。 1.1.实热实热 (1) (1) 心火偏亢心火偏亢 素体阳盛，孕后阴血下聚养胎，阴不素体阳盛，孕后阴血下聚养胎，阴不济阳，心火偏亢，或孕后过食辛辣助火之品，热蕴济阳，心火偏亢，或孕后过食辛辣助火之品，热蕴于内，引动心火，心火亢盛，移于小肠，传入膀胱，于内，引动心火，心火亢盛，移于小肠，传入膀胱，热灼津液，故小便淋沥涩痛。热灼津液，故小便淋沥涩痛。(2) (2) 下焦湿热
13、下焦湿热 摄生不慎，感受湿热之邪，蕴于下摄生不慎，感受湿热之邪，蕴于下 焦，焦，内侵膀胱，灼伤津液，气化不利发为本病。内侵膀胱，灼伤津液，气化不利发为本病。2.2.阴虚津亏阴虚津亏 素体阴虚，孕后阴血聚下养胎，阴液益亏，虚火内素体阴虚，孕后阴血聚下养胎，阴液益亏，虚火内生，阴虚火旺，下移膀胱，灼伤津液，则小便淋沥生，阴虚火旺，下移膀胱，灼伤津液，则小便淋沥涩痛。涩痛。胎产心法胎产心法云：云：“ “妊娠胞系于肾，肾间虚妊娠胞系于肾，肾间虚热，移于膀胱，而成斯证热，移于膀胱，而成斯证” ”。诊断要点 1.病史 了解孕前有无尿频、尿急、尿痛病史或孕期不洁性生活史。2.症状 妊娠期间出现小便频急、淋沥
14、涩痛甚或小腹拘急，腰部酸痛。3.检查 尿液检查可见红细胞、白细胞、尿蛋白；尿培养有助明确致病菌。鉴别诊断 1.转胞 即妊娠小便不通。以小便不利为主，或尿频量少，无灼热疼痛，尿常规正常。2.妊娠遗尿 孕期小便不能控制而自行排出，小便频数、淋沥，但无涩痛，尿常规正常。辨证论治 子淋多因于热。应详辨虚实。主症为小便频急、淋沥涩痛，甚或小腹拘急。兼见两颧潮红，午后潮热，手足心热者为阴虚；伴有面赤心烦，口舌生疮者为心火偏亢；伴见面色垢黄，口干不欲多饮，胸闷食少者多为湿热下注。治疗应以清润为主，不可通利太过，以免损伤胎元而致堕胎小产。 1.实 热（1）心火偏亢证主要证候：妊娠期间小便频数，艰涩而痛，尿少色
15、黄，面赤心烦，渴喜冷饮，甚者口舌生疮。舌红欠润，少苔或无苔，脉细滑数。证候分析：心火偏旺，移热于小肠，热灼膀胱，水道不利，故小便淋沥涩痛；心火上炎则面赤，热扰心神则烦，舌为心之苗窍，心火偏亢则口舌生疮，面赤心烦。舌红少苔，脉细滑数均为心火偏旺所致。 治法：清心泻火，润燥通淋。方药：导赤散（小儿药证直诀）加玄参、麦冬。 生地 木通 甘草梢 淡竹叶 生地凉血滋阴清热，加麦冬、玄参养阴生津降心火，木通上清心经之热，下则通利小便，利水通淋，淡竹叶清心除烦，甘草梢直达病所，清热解毒，调和诸药。全方合用清心养阴，利水通淋，使热退而小便自通。 若小便热甚者，酌加栀子、黄芩以清热解毒；热伤阴络尿中带血者加生地
16、榆、大小蓟、白茅根以清热凉血止血。 （2）湿热下注证 主要证候：妊娠期间，突感小便频数而急，尿黄主要证候：妊娠期间，突感小便频数而急，尿黄赤，艰涩不利，灼热刺痛，面色垢黄，口干不欲赤，艰涩不利，灼热刺痛，面色垢黄，口干不欲饮，胸闷食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。饮，胸闷食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 证候分析：湿与热搏，蕴结膀胱，气化不行，水证候分析：湿与热搏，蕴结膀胱，气化不行，水道不利，故小便频数而短，尿黄赤，灼热刺痛。道不利，故小便频数而短，尿黄赤，灼热刺痛。脾胃湿热，熏蒸于上，故面色垢黄，口干不欲饮。脾胃湿热，熏蒸于上，故面色垢黄，口干不欲饮。湿困脾胃，则胸闷食少。舌质红，苔黄腻，脉滑湿困脾胃，则胸闷食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数，皆为湿热内盛之象数，皆为湿热内盛之象 治法：清热利湿，通淋。 方药：加味五淋散(医宗金鉴)去滑石、木通，加通草。 黑栀子 赤茯苓 当归 黄芩 白芍 甘草梢 生地 泽泻 车前子 木通 滑石 方中黑栀子、黄芩、滑石、木通清热泻火通淋，茯苓、泽泻、车前子利湿通淋，白芍、甘草养阴清热又可缓急止痛，当归、生地养血安胎，使邪去而不伤正，治病而不动胎，诚为治湿热子淋之
