1、急性肺栓塞心电图急性肺栓塞心电图航天中心医院航天中心医院/北京大学航天临床医学院北京大学航天临床医学院王斌王斌内内 容容l概述概述l心电图表现心电图表现l分析肺动脉栓塞的注意事项分析肺动脉栓塞的注意事项l美国每年深静脉血栓美国每年深静脉血栓200 000200 000人，合并人，合并肺栓塞肺栓塞50 00050 000人。人。l近年来，肺动脉栓塞症（肺栓塞）在我近年来，肺动脉栓塞症（肺栓塞）在我国的发生率逐渐升高，已经成为危害人国的发生率逐渐升高，已经成为危害人群健康和生命的重要疾病之一。发病率群健康和生命的重要疾病之一。发病率高，高， 预后险恶，误、漏诊率高（预后险恶，误、漏诊率高（70%7
2、0%80%80%）。）。一、概一、概 述述肺栓塞肺栓塞血栓血栓6590%来源于下肢来源于下肢主要危险因素主要危险因素次要危险因素次要危险因素大的腹部或骨盆手术大的腹部或骨盆手术心力衰竭心力衰竭近期的髋、膝关节置换术近期的髋、膝关节置换术近期心肌梗死近期心肌梗死术后重症监护术后重症监护高血压高血压妊娠后期妊娠后期浅表静脉血栓浅表静脉血栓剖宫产术剖宫产术中心静脉置管中心静脉置管下肢骨折下肢骨折口服避孕药口服避孕药静脉曲张静脉曲张激素替代疗法激素替代疗法腹部或骨盆的恶性肿瘤腹部或骨盆的恶性肿瘤慢阻肺和炎性肠病慢阻肺和炎性肠病恶性肿瘤进展期恶性肿瘤进展期严重感染严重感染制动制动肥胖肥胖以前静脉血栓栓塞
3、病史以前静脉血栓栓塞病史肾病综合征肾病综合征长时间旅行（坐位）长时间旅行（坐位）红细胞增多症红细胞增多症危险因素危险因素临床表现临床表现-症状症状l胸痛：包括胸膜炎性胸痛（胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%70%）或心绞痛样疼痛（或心绞痛样疼痛（4%12%）l咯血（咯血（11%30%）l呼吸困难（呼吸困难（80%90%）l晕厥（晕厥（11%20%）l烦躁不安、惊恐甚至濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）l咳嗽（咳嗽（20%37%）l心悸（心悸（10%18%）三联征三联征临床表现临床表现-体征体征l呼吸急促（呼吸急促（70%），呼吸频率），呼吸频率20次次/minl心动过速（心动过速（30%4
4、0%），心率），心率90次次/minl血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克l紫绀（紫绀（11%16%）l发热（发热（43%）l颈静脉充盈或搏动（颈静脉充盈或搏动（12%）l细湿罗音（细湿罗音（18%51%）和）和/或肺部哮鸣音或肺部哮鸣音l胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）l肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），），P2A2大块肺栓塞体征大块肺栓塞体征l大块肺栓塞常常出现血流动力学异大块肺栓塞常常出现血流动力学异常常nSBP 100100次次/ /分分1.51.5近期外科手近期外科手术或制或制动1.51.5
5、DVTDVT的的临床体征床体征3 3诊断最大可能断最大可能为PEPE3 3咯血咯血1 1肿瘤瘤1 1Thromb Haemost 2000;83:416-20.l实验室检查实验室检查n动脉血气动脉血气u有有症症状状的的肺肺栓栓塞塞患患者者多多有有PaCOPaCO2 2下下降降，pH pH 升升高高，PaOPaO2 2 下降或正常下降或正常nD D二聚体二聚体u500 nTnI、BNPu升高，提示病情重升高，提示病情重辅助检查辅助检查l胸部胸部X X线线n平片平片72%72%提示有肺栓塞征象提示有肺栓塞征象n区域性肺血减少区域性肺血减少，肺血分布不匀，肺血分布不匀n肺阴影、胸腔积液肺阴影、胸腔积
6、液l超声心动图超声心动图n右右心心室室、右右心心房房扩扩大大，心心室室间间隔隔左左移移，左室内径缩小左室内径缩小n肺动脉压升高肺动脉压升高辅助检查辅助检查肺动脉的肺动脉的CTA肺动脉造影肺动脉造影二、心电图二、心电图l l最常见心电图表现最常见心电图表现n n窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速n nST-TST-TST-TST-T改变改变改变改变l l比较特异性表现比较特异性表现n nS1Q3T3S1Q3T3S1Q3T3S1Q3T3n n右室劳损右室劳损右室劳损右室劳损n n（不完全性）右束支阻滞（不完全性）右束支阻滞（不完全性）右束支阻滞（不完全性）右束支阻滞n n肺性肺性肺性
7、肺性P P P P波波波波（一）肺栓塞（一）肺栓塞ECG改变的可能机制改变的可能机制l右心负荷过重、右室扩张右心负荷过重、右室扩张l心脏顺钟向转位心脏顺钟向转位l冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛l急性心肌缺血缺氧急性心肌缺血缺氧l心肌改变心肌改变l呼吸系对呼吸系对ECG影响影响（二）心电图改变（二）心电图改变l心律失常心律失常lP波改变波改变lQRS波群改变波群改变lST-T改变改变1. 1. 心律失常心律失常l窦性心动过速窦性心动过速n心率心率100100125125次次/ /分，分，9090次次/ /分对诊分对诊断可能就有意义。断可能就有意义。l房性心律失常房性心律失常u心房扑动、心房颤动（心房扑
8、动、心房颤动（9%9%）、房性）、房性心动过速及房性期前收缩。心动过速及房性期前收缩。 （二）急性肺栓塞心电图表现（二）急性肺栓塞心电图表现女，女，40岁，胸痛、气短岁，胸痛、气短l1.心动过速；心动过速；2.S1Q3T3；3. RBBB 2. P2. P波改变波改变lP P波振幅增加波振幅增加n肺栓塞中发生率肺栓塞中发生率2%2%30%30%nP PIIII0.25mV0.25mV，即所谓，即所谓“肺型肺型P P波波”n发生机制可能为右心房压力发生机制可能为右心房压力或右心房或右心房扩大。扩大。3. QRS3. QRS波群改变波群改变l电轴右偏电轴右偏l顺钟向转位顺钟向转位l右束支阻滞右束支
9、阻滞lS1Q3T3S1Q3T3型型lQRSQRS波群低电压波群低电压心电图：心电图：1. 肺性肺性P波；波；2. 不全不全RBBB；3. S1Q3T3男，男，60岁，岁，HCT，UCG：RA、RV增大，增大，TR3. QRS3. QRS波群改变波群改变l右束支阻滞右束支阻滞n发发生生率率6%6%67%67%，平平均均为为25%25%。常常为为一一过过性性，也可持续也可持续3m3m3y3yn在在V1V1、V3RV3R、V4RV4R或或V5RV5R导导联联上上，其其意意义义与与V1V1导导联相似。完全性或不完全性联相似。完全性或不完全性n可可合合并并STST段段抬抬高高，TVTV1-21-2直直立
10、立，类类似似前前壁壁或或后后壁心肌梗死图型壁心肌梗死图型n新发生右束支阻滞是肺动脉主干堵塞的标志新发生右束支阻滞是肺动脉主干堵塞的标志肺栓塞肺栓塞1997.11.11 10:20 a.m.1997.11.12.10:35 a.m.3. QRS3. QRS波群改变波群改变lS S1 1Q Q3 3T T3 3型型n发生率约发生率约15%15%25%25%，诊断的敏感性约，诊断的敏感性约50%50%，常见而重要，但不是确诊性图形，常见而重要，但不是确诊性图形n第第I I导联出现导联出现S S波或波或S S波变深，第波变深，第IIIIII导联出导联出现现Q Q波和波和T T波倒置，波倒置，aVFaV
11、F导联也可出现类似导联也可出现类似IIIIII导表现，提示一过性左后分支阻滞导表现，提示一过性左后分支阻滞n可合并下壁可合并下壁STST段轻度抬高。段轻度抬高。n反映急性右心室扩张。反映急性右心室扩张。溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后心电图表现心电图表现lSQT征征 心电图额面心电图额面QRS向量环顺钟向转位，向量环顺钟向转位，体表体表ECG表现为表现为导联导联S波加深，波加深，导导联出现联出现Q/q波及波及T波波倒置倒置 3. QRS3. QRS波群改变波群改变l其它其它S S波改变波改变n反反映映QRSQRS终终末末向向量量改改变变的的其其他他S S波波异异常常有有单单纯纯S S1 1加加深深、粗
12、粗钝钝、小小挫挫折折，文文献献报报道道达达0.15mV0.15mV即即有有诊诊断断意意义义；第第1 1和和aVLaVL导导联联R/SR/S比比值值大大于于1 1或或R RaVRaVR变变宽宽（70%70%），或或SVSV1 1-V-V3R3R-V-V5R5R切切迹迹、挫挫折折、粗粗钝钝、变变宽（宽（50%50%），结合病情动态观察也有助于诊断。），结合病情动态观察也有助于诊断。4. ST4. ST段改变段改变lSTST段下降段下降n33%33%，下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联，下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联lSTST段抬高段抬高n11%11%，STST段段抬抬高高一一般般小小于于1mm
13、1mm，常常出出现现在在S S1 1Q Q3 3T T3 3型时的下壁导联型时的下壁导联n右右束束支支阻阻滞滞时时，右右胸胸导导联联（V V1 1、2 2）也也可可出出现现STST段抬高段抬高5. T5. T波改变波改变l胸胸前前导导联联T T波波倒倒置置，最最常常见见（40%40%5656），V V1-31-3导导联联（50%50%），V4V4、5 5导导联联（13.6%13.6%），TvTv1,21,2倒置有诊断价值。倒置有诊断价值。lT T波波倒倒置置多多呈呈对对称称性性，倒倒置置的的深深度度不不等等，可可达达1.7mV(17mm)1.7mV(17mm)。lT T波波倒倒置置的的程程度度
14、由由右右向向左左逐逐渐渐变变浅浅，与与冠冠心心病病不不同同。胸胸前前导导联联T T波波倒倒置置患患者者MillerMiller指指数数多多在在50%50%以以上上（90%90%患患者者），肺肺动动脉脉平平均均压压多多大大于于 30mmHg(81%30mmHg(81%患者患者) )。患者患者 男男 23岁岁急性肺栓塞急性肺栓塞溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后 胸前导联胸前导联T T波倒置的机制尚不清楚，前壁波倒置的机制尚不清楚，前壁心外膜下心肌缺血（有人反对），或儿茶酚胺心外膜下心肌缺血（有人反对），或儿茶酚胺- -组织胺引起的心肌缺血；心脏记忆现象，或组织胺引起的心肌缺血；心脏记忆现象，或心外膜与心肌
15、心外膜与心肌M M区和心内膜与心肌区和心内膜与心肌M M区间相反压区间相反压力级差所造成。力级差所造成。 一些少见的图形变化，如：（一些少见的图形变化，如：（1 1）顺钟向）顺钟向转位（至转位（至V V4 4或或V V5 5）；（）；（2 2）低电压；（）低电压；（3 3）I I房室传导阻滞；（房室传导阻滞；（4 4）酷似心肌梗死图型；）酷似心肌梗死图型；（5 5）左束支传导阻滞、左室肥厚等。）左束支传导阻滞、左室肥厚等。女，女，62岁，经股动脉冠状动脉造影后胸闷、气短岁，经股动脉冠状动脉造影后胸闷、气短男，男，70岁，活动后气喘、胸闷岁，活动后气喘、胸闷 （三）慢性肺栓塞（三）慢性肺栓塞 可
16、呈现不同程度的右心室肥厚图型。可呈现不同程度的右心室肥厚图型。从心电图从心电图V V1 1导联呈导联呈rSrS或或rsrrsr轻型，到轻型，到重度右心室肥厚，重度右心室肥厚，V V1 1呈呈qRqR形的典型右心形的典型右心室肥厚图型：电轴右偏明显，室肥厚图型：电轴右偏明显，IIII、IIIIII、aVFaVF、V V1-41-4 ST ST段下降，段下降，T T波倒置明显，波倒置明显，且不呈对称性。且不呈对称性。 （四）复发性肺栓塞（四）复发性肺栓塞心电图改变视原栓塞大小和再栓塞面积心电图改变视原栓塞大小和再栓塞面积而不同，多数出现电轴右偏加重，再现而不同，多数出现电轴右偏加重，再现Q Q3 3T T3 3图型，图型，V V1 1示右束支传导阻滞或示右束支传导阻滞或S S波挫折、波挫折、粗钝，或胸前导联出现新的粗钝，或胸前导联出现新的T T波倒置或倒置波倒置或倒置加深等。也可出现加深等。也可出现QTcQTc延长、延长、ST VST V5 5、6 6下降，下降，顺钟向转位和新的心律失常。顺钟向转位和新的心律失常。 l女女性性，62岁岁，发发作作心心慌慌、胸胸闷闷，伴伴出出汗汗17年年，每
