1、汕头大学医学院第二附属医院 王伟2012 ICD植入适应证指南及大型临床试验介绍 心脏性猝死（心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）(1)在急性症状在急性症状发生生1小小时内，内，(2)先有先有骤然然发生的意生的意识丧失的，失的，(3)因心因心脏性原因性原因导致的自然死亡。致的自然死亡。Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, Feb
2、ruary 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.心脏性猝死（心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）二级预防二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。一级预防一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。 具有SCD的高危因素，曾经发生过不明原因的晕厥，推测晕厥可能是由于室性心律失常导致者属于二级预防二级预防的范畴。ADAPTA FAMILY Pacing Systems心脏猝死(SCD)的发病率西欧：西欧：300,000 / 年年；平均生还率；平均生还率2-3% ；全球全球：9,000,000 / 年；平均生
3、还率小于年；平均生还率小于1；美国：美国：250,000-350,000 / 年；年；中国：心血管疾病致死中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年；年；8520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级预防二级预防一级预防一级预防DEFINITESCD-HeFT80SCD二级预防的临床试验二级预防的临床试验CASHCIDSAVID与心脏骤停与心脏骤停有关的试验有关的试验CIDSCanadian Implantable Defibrillater Study加拿大加拿大ICD研究研究 CIDS背景背景比较比较ICD与胺碘酮与胺碘酮治疗效果的
4、治疗效果的多中心随机前瞻性多中心随机前瞻性研究研究1990-1998年年659位患者入选位患者入选 - 328 ICD - 331 胺碘酮胺碘酮Primary endpoint: 总死亡率总死亡率 CIDS入选标准入选标准 VF/心脏骤停幸存者心脏骤停幸存者持续性室速伴晕厥持续性室速伴晕厥持续性室速持续性室速150 bpm，伴晕厥前兆或心绞，伴晕厥前兆或心绞痛，痛，LVEF35%不明原因的晕厥，不明原因的晕厥，EP可诱发持续性室速可诱发持续性室速16ICD与胺碘酮相比三年内有效降低总死亡率与胺碘酮相比三年内有效降低总死亡率19.6% （p = 0.072）Connolly SJ. Presen
5、ted before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I.March 30, 1998.CIDS结果结果CASHCardiac Arrest Study Hamburg德国汉堡心脏骤停研究德国汉堡心脏骤停研究CASH背景背景1987-1998年年比较发生过比较发生过VT和和/或或VF的幸存者，应用的幸存者，应用ICD与抗心与抗心律失常药物（美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮）治疗律失常药物（美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮）治疗的效果的效果Primary endpoint: 总死亡率总死亡率CASH入选情况
6、入选情况346位位VT和和/或或VF幸存者入选幸存者入选 - 99 ICD - 92 胺碘酮胺碘酮 - 58 普罗帕酮普罗帕酮 - 97 美托洛尔美托洛尔Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.19.
7、6%12.1%2.0%11.0%Mortality (%)P = 0.047P 0.00102468101214161820All-CauseSudden DeathICD胺碘酮和美托洛尔胺碘酮和美托洛尔CASH结果结果CASH结果结果普罗帕酮组因死亡率大大高于普罗帕酮组因死亡率大大高于ICD组（组（29与与12，=0.012），故该组于），故该组于1992年提前终止试验年提前终止试验平均随访两年，平均随访两年，ICD组的总死亡率与抗心律失常组的总死亡率与抗心律失常药物药物（美托洛尔和胺碘酮）（美托洛尔和胺碘酮）组相比，降低组相比，降低37ICD组猝死发生率亦明显低于药物组组猝死发生率亦明显低
8、于药物组Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.AVIDAntiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators抗心律失常药物与抗心律失常药物与ICDAVID背景背景第一个大规模前瞻性随机试验比较抗心律失常药第一个大规模前瞻性随机试验比较抗心律失常药物与物与ICD对致命的室性心律失常患者的治疗效果对致命的室性心律失常患者的治疗效果1993年年6月月1日日 试验开始试验开始19
9、97年年4月月7日日 提前终止提前终止1016位患者入选位患者入选Primary endpoint: 总死亡率总死亡率AVID Investigators. Am J Cardiol. 1995;75:470-475.AVID入选标准入选标准VFVT伴晕厥伴晕厥VT不伴晕厥、不伴晕厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛，或接近晕厥、胸痛，或接近晕厥AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.75.489.381.664.182.374.70204060801000123Years after Randomizatio
10、nProportion Surviving (%)AVID结论结论AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.Defibrillator GroupAA GroupPatients at Risk1043336441,016p 150 bpm，伴晕厥前兆或心绞痛，伴晕厥前兆或心绞痛，LVEF35%；不明原因的晕厥，；不明原因的晕厥，EP可诱发持续可诱发持续性室速性室速CASH德国汉堡心脏骤停研究346位位VT和和/或或VF幸存者入选幸存者入选 - 99 ICD - 92 胺碘酮胺碘酮 - 58 普罗帕酮普罗帕酮 - 97 美
11、托洛尔美托洛尔AVID抗心律失常药物与ICDVFVT伴晕厥伴晕厥VT不伴晕厥、不伴晕厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛，或接近晕厥胸痛，或接近晕厥二级预防临床研究二级预防临床研究临床研究临床研究 研究结果研究结果CIDS加拿大ICD研究ICD与胺碘酮相比三年内有效降低总死亡率与胺碘酮相比三年内有效降低总死亡率19.6% （p = 0.072）CASH德国汉堡心脏骤停研究普罗帕酮组因死亡率大大高于普罗帕酮组因死亡率大大高于ICD组（组（29与与12，=0.012），故该组于），故该组于1992年提前终止试年提前终止试验验平均随访两年，平均随访两年，ICD组的总死亡率与抗心律失常组的总
12、死亡率与抗心律失常药物药物（美托洛尔和胺碘酮）（美托洛尔和胺碘酮）组相比，降低组相比，降低37ICD组猝死发生率亦明显低于药物组组猝死发生率亦明显低于药物组AVID抗心律失常药物与ICD对有致命的室性心律失常的患者，对有致命的室性心律失常的患者，ICD的治疗效的治疗效果显著优于抗心律失常药物果显著优于抗心律失常药物对于这些患者，对于这些患者，ICD应作为一线治疗应作为一线治疗SCD一级预防的临床试验一级预防的临床试验MADITMUSTTMADIT-IIDEFINITESCD-HeFT与与心肌梗塞心肌梗塞后高危患者后高危患者有关的试验有关的试验与心衰高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验MA
13、DITMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial多中心多中心ICD临床试验临床试验MADIT背景背景心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验1991-1996年年32个医学中心参加（个医学中心参加（30个在美国、个在美国、2个在欧洲）个在欧洲）研究目的：比较心肌梗死后有恶性室性心律失常研究目的：比较心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入的高危患者预防性植入ICD和传统药物治疗对死和传统药物治疗对死亡率的影响亡率的影响主要终点：主要终点：总死亡率总死亡率Moss AJ. N Engl J
14、Med. 1996;335:1933-1940.MADIT入选标准入选标准以往发生过有以往发生过有Q波的心肌梗死波的心肌梗死非持续性室速发作史非持续性室速发作史EF 3周周无无CABG和和PTCA的适应证的适应证Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.MADIT结果结果1.00.80.60.40.20.0012345YearProbability of survivalConventionaltherapyDefibrillatorNo. of patientsDefibrillator 95 80 53 31 17 3Conventional 10
15、1 67 48 29 17 0MADIT结论结论ICD治疗组与药物治疗组相比，治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低总死亡率降低54在心肌梗塞后高危患者组，在心肌梗塞后高危患者组，ICD作为预防性治作为预防性治疗与抗心律失常药物治疗相比，可显著降低疗与抗心律失常药物治疗相比，可显著降低总死亡率总死亡率MUSTTMulticenter UnSustained Tachycardia Trial多中心非持续性室速试验多中心非持续性室速试验MUSTT背景背景1993-1999年年85个美国和加拿大的医疗中心个美国和加拿大的医疗中心704位患者入选位患者入选Primary endpoint: Arrhy
16、thmic death or cardiac arrestMUSTT入选标准入选标准冠心病冠心病EF 3 beats， 100 bpm)电生理检查诱发电生理检查诱发VTProtocolMUSTT 5年随访结果年随访结果No EP-Guided AA RxEP-Guided RxTotalEP-Guided RxICDEP-Guided RxNo ICD% Patients48%42%24%55%32%25%9%37%Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.MUSTT结论结论 CAD、无症状的、无症状的NSVT、 EF 4周周LVEF 21岁岁MADIT-II结果结果MADIT-II于于2001年年11月月20日提前结束日提前结束平均随访平均随访 23个月个月Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.MADIT-II结果结果Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016)31% Relative ReductionN= 490N= 742Mortality rateDuring an average
