1、 急性胸痛的诊断与鉴别诊断急性胸痛的诊断与鉴别诊断哈尔滨医科大学附属第一医院吴炳祥流行病学流行病学胸痛胸痛是一种常见临床症状。一是一种常见临床症状。一项来自北京项来自北京2 0 0 9年的年的 “ 急诊急诊胸痛注册研究胸痛注册研究” ，连续入选北，连续入选北京市京市17所二所二 、三级医院急诊患、三级医院急诊患者者5666例，结果显示，胸痛患例，结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者的者占急诊就诊患者的4，其，其 中急性冠脉综合症患者占中急性冠脉综合症患者占 2 7.4 ，主动脉夹层占，主动脉夹层占 0.1 ,肺栓肺栓塞占塞占0.2 ， 非心源性胸痛占非心源性胸痛占 63.5 中国心血管病研究中国心
2、血管病研究 2 0 1 1 2 0 1 1 年年 5 5月第月第9 9卷第卷第5 5期期发生机制发生机制化学、物理因化学、物理因素素刺激因子刺激因子胸部感觉神经胸部感觉神经纤维纤维大脑皮层的大脑皮层的痛觉中枢痛觉中枢痛觉冲动痛觉冲动 痛觉痛觉肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维膈神经感觉纤维膈神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维脊髓后跟传入纤维心血管源性心血管源性心血管源性心血管源性 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死/ /不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 主动脉夹
3、层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层心包炎心包炎心包炎心包炎二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞 非心血管源性非心血管源性非心血管源性非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎胸壁
4、、肌肉、组织疾病：肋软骨炎精神因素：抑郁、焦虑精神因素：抑郁、焦虑精神因素：抑郁、焦虑精神因素：抑郁、焦虑其他：隔下脓肿、脾梗死其他：隔下脓肿、脾梗死其他：隔下脓肿、脾梗死其他：隔下脓肿、脾梗死常见病因常见病因 1. 1.发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄 青壮年青壮年青壮年青壮年结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等。 4040岁以上岁以上岁以上岁以上心绞痛、心肌梗死等心绞痛、心肌梗死等心绞痛、心肌梗死等心绞痛、心肌梗死等。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、临床表现一
5、、临床表现2.2.胸痛部位胸痛部位胸痛部位胸痛部位 带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹可见成簇水泡沿一侧肋间神经分布，且疱疹不超过体表可见成簇水泡沿一侧肋间神经分布，且疱疹不超过体表可见成簇水泡沿一侧肋间神经分布，且疱疹不超过体表可见成簇水泡沿一侧肋间神经分布，且疱疹不超过体表中线。中线。中线。中线。 肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起 心绞痛及心肌梗死心绞痛及心肌梗死心绞痛及心肌梗死心绞痛及心肌梗死疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，可有放疼痛多位于胸骨后
6、、心前区或剑突下，可有放疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，可有放疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，可有放散痛散痛散痛散痛 主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。股沟和下肢。股沟和下肢。股沟和下肢。 胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸侧部胸侧部胸侧部胸侧部 食管及纵隔病变食管及纵隔病变食管及纵隔病变食管及纵隔病变胸骨后胸骨后胸骨后胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿肝胆疾病及膈下脓肿肝胆疾病及膈下脓肿肝胆疾病及膈下脓肿
7、右下胸，侵犯膈肌中心时放射至右肩部；右下胸，侵犯膈肌中心时放射至右肩部；右下胸，侵犯膈肌中心时放射至右肩部；右下胸，侵犯膈肌中心时放射至右肩部； 肺尖部肺癌肺尖部肺癌肺尖部肺癌肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3.3.胸痛性质胸痛性质胸痛性质胸痛性质 带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹刀割样或灼热样剧痛刀割样或灼热样剧痛刀割样或灼热样剧痛刀割样或灼热样剧痛 返流性食管炎返流性食管炎返流性食管炎返流性食管炎绕灼痛绕灼痛绕灼痛绕灼痛 肋间
8、神经炎肋间神经炎肋间神经炎肋间神经炎阵发性灼痛或刺痛阵发性灼痛或刺痛阵发性灼痛或刺痛阵发性灼痛或刺痛 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛绞榨性并伴重压窒息感绞榨性并伴重压窒息感绞榨性并伴重压窒息感绞榨性并伴重压窒息感 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死疼痛更剧烈并伴恐惧、濒死感疼痛更剧烈并伴恐惧、濒死感疼痛更剧烈并伴恐惧、濒死感疼痛更剧烈并伴恐惧、濒死感 气胸气胸气胸气胸发病初期撕裂样疼痛发病初期撕裂样疼痛发病初期撕裂样疼痛发病初期撕裂样疼痛 胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎常呈隐痛、钝痛或绞痛常呈隐痛、钝痛或绞痛常呈隐痛、钝痛或绞痛常呈隐痛、钝痛或绞痛 主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层突发胸背部撕裂样剧
9、痛或锥痛突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、发绀胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、发绀胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、发绀胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、发绀 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4.4.疼痛持续时间疼痛持续时间疼痛持续时间疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血平滑肌痉挛或血管狭窄缺血平滑肌痉挛或血管狭窄缺血平滑肌痉挛或血管狭窄缺血- -阵发性阵发性阵发性阵发性 如：心绞痛如：心绞痛如：心绞痛如：心绞痛 持续持续持续持续1515分钟分钟分钟分钟 炎症、肿瘤、栓塞、梗死炎症、肿瘤、栓塞、梗死炎症、肿
10、瘤、栓塞、梗死炎症、肿瘤、栓塞、梗死- -持续性持续性持续性持续性 如：心肌梗死如：心肌梗死如：心肌梗死如：心肌梗死 持续持续持续持续3030分钟以上或更长分钟以上或更长分钟以上或更长分钟以上或更长 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断5.5.诱发及缓解诱发及缓解诱发及缓解诱发及缓解- -加剧因素加剧因素加剧因素加剧因素 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛劳累或精神紧张时诱发，休息或含硝酸甘油缓劳累或精神紧张时诱发，休息或含硝酸甘油缓劳累或精神紧张时诱发，休息或含硝酸甘油缓劳累或精神紧张时诱发，休息或含硝酸甘油缓解，心肌梗死则无效解，心肌梗死则无效解，心肌梗死则无效解，心肌梗死则无效 食管疾病食管疾病食管疾病食
11、管疾病多在进食时发作或加剧，服抗酸剂或促胃动力多在进食时发作或加剧，服抗酸剂或促胃动力多在进食时发作或加剧，服抗酸剂或促胃动力多在进食时发作或加剧，服抗酸剂或促胃动力药可减轻或消失药可减轻或消失药可减轻或消失药可减轻或消失 胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎可因咳嗽或用力呼吸加剧可因咳嗽或用力呼吸加剧可因咳嗽或用力呼吸加剧可因咳嗽或用力呼吸加剧 心脏神经症心脏神经症心脏神经症心脏神经症-运动后可减轻运动后可减轻运动后可减轻运动后可减轻 胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病咳嗽或胸廓活动时加剧，局麻后缓解咳嗽或胸廓活动时加剧，局麻后缓解咳嗽或胸廓活动时加剧，局麻后缓解咳嗽或胸廓
12、活动时加剧，局麻后缓解 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断6 6、伴随症状、伴随症状、伴随症状、伴随症状 伴有咳嗽、咳痰或发热伴有咳嗽、咳痰或发热伴有咳嗽、咳痰或发热伴有咳嗽、咳痰或发热常见于气管、支气管和肺部疾病常见于气管、支气管和肺部疾病常见于气管、支气管和肺部疾病常见于气管、支气管和肺部疾病 伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞塞塞塞 伴咯血伴咯血伴咯血伴咯血肺栓塞、支气管肺癌肺栓塞、支气管肺癌肺栓塞、支气管肺癌肺栓塞、支
13、气管肺癌 伴苍白、大汗、血压下降或休克伴苍白、大汗、血压下降或休克伴苍白、大汗、血压下降或休克伴苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死、主动脉夹层、主心肌梗死、主动脉夹层、主心肌梗死、主动脉夹层、主心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或大块肺栓塞动脉瘤破裂或大块肺栓塞动脉瘤破裂或大块肺栓塞动脉瘤破裂或大块肺栓塞 吞咽困难吞咽困难吞咽困难吞咽困难提示食管疾病，如返流性食管炎等提示食管疾病，如返流性食管炎等提示食管疾病，如返流性食管炎等提示食管疾病，如返流性食管炎等 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断二、辅助检查二、辅助检查二、辅助检查二、辅助检查 肺脏
14、病变肺脏病变肺脏病变肺脏病变XX线胸片、胸部线胸片、胸部线胸片、胸部线胸片、胸部CTCT 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛运动试验、核素检查、冠脉造影运动试验、核素检查、冠脉造影运动试验、核素检查、冠脉造影运动试验、核素检查、冠脉造影 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心电图、心肌坏死标志物心电图、心肌坏死标志物心电图、心肌坏死标志物心电图、心肌坏死标志物 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞心电图、肺通气灌注扫描、心电图、肺通气灌注扫描、心电图、肺通气灌注扫描、心电图、肺通气灌注扫描、CTCT肺动脉血管肺动脉血管肺动脉血管肺动脉血管 成成成成形、肺动脉造影形、肺动脉造影形、肺动脉造影形、肺动脉造影 胸水胸水胸水胸
15、水胸部胸部胸部胸部CTCT、胸腔穿刺、胸腔穿刺、胸腔穿刺、胸腔穿刺 食管疾病食管疾病食管疾病食管疾病内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断三、病史三、病史 基础疾病史：如高血压、糖尿病基础疾病史：如高血压、糖尿病 长期卧床、外伤、手术史长期卧床、外伤、手术史 大量吸烟、饮酒史大量吸烟、饮酒史心血管源性胸痛心血管源性胸痛急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛疼痛：诱因不明显；典型疼痛：剧烈，多呈压迫性、诱因不明显；典型疼痛：剧烈，多呈压迫性、发闷、紧缩性，伴有窒息、恐惧感，可向左肩部、前臂、颈部放散；发闷、紧缩性，伴有窒息、恐惧感，可向左肩部、前臂、颈部放散；持续时间可达数小时，休
16、息或含服硝酸甘油疼痛不缓解；老年、女持续时间可达数小时，休息或含服硝酸甘油疼痛不缓解；老年、女性、糖尿病患者症状可不典型。性、糖尿病患者症状可不典型。 全身症状全身症状：发热、心动过速：发热、心动过速 胃肠道症状胃肠道症状：恶心、呕吐：恶心、呕吐 心律失常心律失常 低血压、休克低血压、休克：多见于大面积心梗：多见于大面积心梗 心力衰竭心力衰竭 心血管源性胸痛心血管源性胸痛急性心肌梗死急性心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死心电图动态性改变段抬高型心肌梗死心电图动态性改变急性心肌梗死 心肌坏死标志物：心肌酶、肌钙蛋白心肌坏死标志物：心肌酶、肌钙蛋白T、I增高增高 心脏彩超可见心肌节段性运动异常、新的心肌活力丧心脏彩超可见心肌节段性运动异常、新的心肌活力丧失失 急性心肌梗死诊断标准急性心肌梗死诊断标准： 心脏生物标记物升高（最好是肌钙蛋白）或升高后心脏生物标记物升高（最好是肌钙蛋白）或升高后下降，至少有一次超过正常上限，并有以下至少下降，至少有一次超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据：（1）心肌缺血的临床症状；（）心肌缺血的临床症状；（2）心电图出现新的）心电图出现新的ST
