1、急诊医学急诊医学之之之之急诊病情评估体系急诊病情评估体系北京协和医院急诊科北京协和医院急诊科 郭树彬郭树彬2022/6/201PUMCH Emergency DepartmentPUMCH Emergency Department思考思考- -急诊工作范围急诊工作范围p紧急病情评估p紧急脏器系统功能复苏p紧急脏器系统功能支持p专科、系统疾病急性加重期救治p急性物理环境因素损伤性疾病p急性中毒疾病p兼顾各医院特色p多脏器系统受累病人p专科疾病p老年病pEmergency medicine is the medical specialty with the principal mission of
2、 evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury. 2022/6/202PUMCH Emergency Department2022/6/203PUMCH Emergency Department急诊医学专业特点急诊医学专业特点p明确的专业领域和病人群体p有系统的专业基础知识、基础理论与专业技能p需要有别与专科的临床思维p诊疗方案与专科不同p不同医院管理结构模式差异大2022/6/204PUMCH Emergency Department急诊工作特点急诊工作特点p缺少临床资料！p反应时间不足
3、！p病情不断变化！p综合情况复杂！p病人基础条件各异！2022/6/205PUMCH Emergency Department急诊工作特点急诊工作特点p急危重症病人的主要窗口p复苏并支持重要脏器功能p紧急评估、管理、治疗及预防急性加重期的专科疾病p流动的通道pICU、及专科的前沿和基础科室p局部医院特色2022/6/206PUMCH Emergency Department急诊与急诊与ICUICUEICU是院内是院内ICU的前沿科室的前沿科室pEICU是急诊危重病人进入医院的窗口pEICU可以稳定病人病情p筛选需要进入院内ICU的急危重患，避免资源浪费EICU是院内是院内ICU治疗的基础治疗的
4、基础p急诊危重病人是否能抢救成功，关键是最初阶段的急诊强化治疗院内院内ICU是是EICU的延伸的延伸p脏器功能支持进一步加强p临床治疗进一步被细化和加强2022/6/207PUMCH Emergency Department急诊工作病情评估体系急诊工作病情评估体系p病史、症状、体征p辅助检查p影像学p临床检验p特殊检测2022/6/208急诊病情评估急诊病情评估之分诊之分诊2022/6/209PUMCH Emergency DepartmentPUMCH Emergency Department急诊病情评估急诊病情评估之之之之分诊分诊识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断
5、识别病情危重病情判断是急诊科医护人员必须具备的能力是急诊科医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！只有经过长期训练才能达到！p培训内容：症状、体征与危重症p培训目标：通过症状及体征筛选出高危病人2022/6/20102022/6/2011急诊分诊急诊分诊p病人病情分诊病人病情分诊-Triage-Triagep症状分诊症状分诊p疾病分诊疾病分诊p高危病人分诊高危病人分诊p生命体征不平稳；p生命体征平稳，但有可能发生恶化；p生命体征平稳但有潜在致死性、致残性危险；PUMCH Emergency Department2022/6/2012急诊病人的病情分诊急诊病人的病情分诊种类种类定定义义
6、类类类类( ( ( (危危危危重重重重) ) ) )有生命危有生命危有生命危有生命危险状态，险状态，险状态，险状态，影影影影响响响响主要系主要系主要系主要系统统统统生命生命生命生命体体体体征征征征不稳定不稳定不稳定不稳定，必，必，必，必须须须须立刻立刻立刻立刻进进进进行行行行抢救抢救抢救抢救 类类类类( ( ( (紧紧紧紧急急急急) ) ) ) 有有有有潜潜潜潜在性生命危在性生命危在性生命危在性生命危险状态险状态险状态险状态 临临临临界性的生命界性的生命界性的生命界性的生命体体体体征，有存在征，有存在征，有存在征，有存在风险风险风险风险和和和和变坏变坏变坏变坏的可能的可能的可能的可能 必必必必
7、须紧须紧须紧须紧急治急治急治急治疗疗疗疗和立刻持和立刻持和立刻持和立刻持续监测续监测续监测续监测 如心前如心前如心前如心前区区区区疼痛、疼痛、疼痛、疼痛、气气气气促，用促，用促，用促，用NTGNTGNTGNTG后后后后亦不能亦不能亦不能亦不能缓缓缓缓解解解解 类类类类( ( ( (紧紧紧紧急急急急) ) ) ) 生命生命生命生命体体体体征征征征稳稳稳稳定定定定 有有有有状态变坏状态变坏状态变坏状态变坏，有，有，有，有潜潜潜潜在在在在风险风险风险风险 如哮喘如哮喘如哮喘如哮喘发发发发作，但血作，但血作，但血作，但血压压压压、脉脉脉脉搏搏搏搏稳稳稳稳定定定定 类类类类( ( ( (半紧半紧半紧半紧
8、急急急急) ) ) ) 生命生命生命生命体体体体征征征征稳稳稳稳定定定定 有急性但情有急性但情有急性但情有急性但情况稳况稳况稳况稳定定定定 在非急性或在非急性或在非急性或在非急性或并发并发并发并发症情症情症情症情况况况况下，候下，候下，候下，候诊诊诊诊的的的的时间较长时间较长时间较长时间较长 如扭如扭如扭如扭伤伤伤伤，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現2022/6/2013分类处理时间限制分类处理时间限制种类种类种类种类处理时间限制处理时间限制处理时间限制处理时间限制 类类类类( ( ( (危危危危重重重重) ) ) )立即立即立即立即 类类类类( ( ( (紧紧紧
9、紧急急急急) ) ) ) 15 15 15 15分分分分钟钟钟钟 类类类类( ( ( (紧紧紧紧急急急急) ) ) ) 30 30 30 30分分分分钟钟钟钟 类类类类( ( ( (半紧半紧半紧半紧急急急急) ) ) ) 120 120 120 120分分分分钟钟钟钟 2022/6/2014危重病情判断危重病情判断p即死的非即死的p下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大p致死的非致死的p大面积AMI胸膜炎p器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！PUMCH Emergency Department2022/6/2015分诊时病情危险程度判断依据分诊
10、时病情危险程度判断依据u急诊就诊病人主诉、一般状态 u临床征象：A、B、C、Du分诊时测量BP、HR、SaO2u筛选检查：血糖、ECG等PUMCH Emergency Department2022/6/2016急诊分诊和救治急诊分诊和救治急诊金科玉律急诊金科玉律ABC Aairway ,B=breath ,C=circulation p判断ABC，支持ABC；p确保呼吸道通畅，吸氧，输液；ABCABC原则原则 p当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCp凡ABC任何一项不稳定，是最为优先处理的对象D=DisabilityPUMCH Emergency Department2022/6/20
11、17假定重病的原则假定重病的原则p急诊病人的诊断不明确，有多种可能;p时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最佳利益。 PUMCH Emergency Department2022/6/2018诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首位把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序不要按概率排序! !p腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIp胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔p头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼p呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急
12、性左心衰，重症哮喘PUMCH Emergency Department2022/6/2019时间窗疾病时间窗疾病p急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗;p早期干预以改变患者的预后！p时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、和致残率！ 常见的有常见的有ACS、脑卒中、脑卒中PUMCH Emergency Department2022/6/2020分诊护士分诊护士u症状问诊u测量BP、HR、SaO2,u糖尿病病史：即刻血糖u高危病人即刻完成12导联ECG！ PUMCH Emergency Department2022/6/2021流水医生流水医生p要求：要求：判读ECG
13、，简单询问相关病史；p处理：处理：一经诊断或高度怀疑为ACS立即 平车护送病人入抢救室平车护送病人入抢救室! !整个过程不能超过十分钟！整个过程不能超过十分钟！PUMCH Emergency Department2022/6/2022脑卒中病人分诊筛选脑卒中病人分诊筛选 突发神经系统症状：时间突发神经系统症状：时间3030分钟！分钟！p一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木p言语不清或理解困难p双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）p突发反复呛咳、视物旋转、失平衡p既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐处理办法处理办法：立即送入抢救室立即送入抢救室第第一时间通知专科医师！一
14、时间通知专科医师！PUMCH Emergency Department急诊病情评估急诊病情评估之影像学评估之影像学评估之影像学评估之影像学评估pX线检查p超声pDSApCT、MRI2022/6/2023PUMCH Emergency Department急诊病情评估急诊病情评估之急诊超声之急诊超声之急诊超声之急诊超声p腹主动脉 p胆囊p超声波心动图p盆腔超声p肾脏p外伤p超声引导介入p静脉血栓p可视听诊器p高层次“视、触、叩、听”p急诊医生延长的手臂p。2022/6/2024PUMCH Emergency Department可靠性可靠性p敏感性69-90%p特异性 95-100% p多数检查
15、 4 分钟p探测 200-650 cc 腹腔积血较可靠pCT 100-250 ccpDPL - 100,000 RBC/mm3 = 20 cc in 1 L IVF2022/6/2025PUMCH Emergency Department可靠性可靠性p血胸p敏感性96-97%, 特异性99-100% p超声1.3 minutes, 放射线14.2 minutes p锐性心脏外伤p急诊医生应用超声检查组与以往无超声组对照：p超声组100% 存活; 到手术室时间 15 minp对照组 57% 存活; 到手术室时间42 min2022/6/2026PUMCH Emergency Department
16、急诊病情评估急诊病情评估之床旁监护之床旁监护之床旁监护之床旁监护p生命体征监护：ECG、Bp、HR、SaO2pBisp呼吸末CO2p。2022/6/2027PUMCH Emergency Department急诊病情评估急诊病情评估之脑功能评估之脑功能评估之脑功能评估之脑功能评估Brain Function Monitoring 脑功能监护意识障碍、昏迷、复苏后昏迷您知道您的病人目前的脑功能状况吗?2022/6/2028PUMCH Emergency Department 脑功能评估方法对比脑功能评估方法对比pICP：通过颅内压，变化间接反映脑功能pTCD：通过血速变化，反映脑供血情况，间接脑功能pCT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能pEEG：直接、敏感地反映损伤的结果p脑电也显示脑保护是否有效2022/6/2029PUMCH Emergency Department脑功能临床监测发展的制约因素脑功能临床监测发展的制约因素p抗干扰问题，信号采集的可信度？p 临床医生缺乏脑电生理知识？p如何简单地表达脑功能动态变化？ 即：脑功能临床监测的即：脑功能临床监测的可行性！可行性！20
