1、微创术并发症及其处理微创术并发症及其处理执教教师：XXX脑出血术后死亡的原因脑出血术后死亡的常见原因 1、术中、术后再出血。 2、颅内压增高、脑疝。 3、术后并发症。 4、多器官功能衰竭。在在接接受受外外科科治治疗疗死死亡亡的的颅颅内内血血肿肿病病例例中中，很很大大一一部部分分直直接接死死因因为为并并发发症症。一一旦旦发发生生并并发发症症，病病情情还还可可能能急急转转直直下下，或或成成为为使使整整个个病病情情恶恶化化的的转转折折点点。恶恶性性发发展展的的并并发发症症，甚甚至至提提示示死死亡亡即即将将来来临临。因因此此防防治治并并发发症症是是提提高高疗疗效效、降降低低死死亡亡率率，最最终终使使微
2、微创创手手术术获获得得成成功功的的重重要要组组成成部部分分，在在术术后后治治疗疗中中，应应予予高度的重视。高度的重视。一、术中再出血 （一）再出血的部位及发生原因1硬膜外出血 硬膜外再出血多见于行微创清除术中；发展变化快的硬膜外血肿行微创术容易发生再出血。 原因：硬脑膜自颅骨剥离可引起附着于硬脑膜的血管撕裂；硬膜外血肿脑膜面有许多薄壁、易碎的新生血管，由于血肿腔扩大造成它的破裂，这是导致出血的主要原因；穿刺过程中剥离了硬脑膜（特别是重复穿刺），引起血管撕裂；手术过程中，血肿腔内压力变化较大、也可能剥离硬脑膜；穿刺直接损伤了脑膜中动脉主干及其分支（如脑膜中动脉起始段较固定容易损伤）。 处理：选择
3、病情稳定的病例行微创手术（血肿大小在一段时间内发展缓慢），对血肿扩大迅速的硬膜外血肿行微创手术时应谨慎；当硬膜外血肿行微创治疗早期，穿刺后应以液化、引流为主，冲洗次数及冲洗液量要少；操作中应避免“二次穿刺”；钻孔时应避开脑膜中动脉主干。2硬膜下出（积）血 常于术后CT复查时发现，一般出血量较少。 原因：穿刺针损伤皮层及皮层下小血管、浅静脉，桥静脉；负压吸引或引流过度，脑室过度引流（引起颅内小静脉损伤）；较表浅的脑内出血沿穿刺针道向皮层外扩展。处理：避免使用过度负压及脑室过渡引流；少量出血常常不须特殊处理；CT随访、观察；若出现这种情况勿过早拔针，严密观察后再作处理。3脑内血肿腔术中再出血 最多
4、见，多半于手术即将结束的时候被发现。 原因： 预防： 出血尚未停止手术时间过早 病情允许应在6小时左右手术为宜 凝血障碍 严格术前检查 颅内动脉瘤、AVM等血管病变 严格手术指针 病情允 许先作DSA检查 穿刺针固定不牢、反复穿刺 颞部穿刺针需外固定 负压过大 限制负压、等量交换冲洗 冲洗过度 每次冲洗液不超过3-5毫升 血压过高、躁动不安 适度降压、药物镇静4拔针时出血（拔针时造成的脑内出血） 原因：拔针引起的血管损伤，以静脉性较多，出血量不大。 处理：拔针时不左右摆动，可缓慢分段拔针。拔针时可取脱盖帽观察有无出血，若有出血则重新置入血肿粉碎针按上述方法处理。（二）再出血的征兆 抽吸、引流血
5、肿量大大超过经CT计算出的血肿量（指新鲜出血）；引流管持续流出新鲜的不凝固血液、流出速度不随时间减缓；经过一段时间手术后，抽吸仍很顺利缺少阻力；手术时病人重新躁动、血压突然上升；述头痛或出现神经症状加重；手术中术侧瞳孔散大。（三）引起再出血的潜在因素 术前准备不好：血压过高或波动范围过大，躁动不安。血肿扩大，短期内进行性发展、意识逐渐加深。 CT扫描显示大而不归则的蜂窝或海绵状血肿。 定位不准，穿刺针位于血肿边缘造成穿刺损伤出血。 抽吸时负压过大（最常见的原因）。 有酗酒史、肝功能严重障碍。 严重凝血功能障碍、有明显出血倾向者。 因脑血管畸形或颅内动脉瘤或其它血管病并发的颅内血肿者。（四）脑内
6、再出血的防治 针对病因作好相应的预防性处理，术前严格把关（术前检查、准备，手术指针）。应在术前尽力做好诊断与鉴别诊断、排除手术禁忌证，周密设计手术方案、仔细手术定位和按规范进行各项操作，尽量避免再出血发生。术前作好处理再出血的充分准备工作（术前谈话应涉及再出血可能，有发生再出血的思想准备、技术和药品准备）。发现有小量新鲜出血时，不一定都会酿成大量的再出血，应谨慎地采用加有冰生理盐水、血管收缩剂的冲洗液冲洗，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少停止，可不再作更多的操作处理，局部及全身使用止血剂后严密观察病情变化，等待术后复查CT后再行进一步处理。发生再出血采用止血冲洗液冲洗+局部使用止血剂+开放式引
7、流方式处理。小量新鲜出血时，不一定都会酿成大量的再出血，应谨慎地采用加有冰生理盐水、血管收缩剂的冲洗液冲洗，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少停止，可不再作过多的操作处理，局部及全身使用止血剂后严密观察病情变化，等待术后复查CT后再行进一步处理。中等量出血可先用逐渐升级浓度的肾上腺素液进行冲洗，当发现无止血倾向时，应采用高浓度肾上腺素容液（肾上腺素0.5-1.0ml+生理盐水5ml），经针形粉碎器注入血肿腔、闭管2分钟，局部注入止血药（立止血1-2支）闭管数分钟观察效果（注入高浓度肾上腺素后，应严密观察血压有无明显增高，并准备作出相应处理）；经注入血管收缩剂和止血剂后，如果未止血应根据情况重复进
8、行止血处理；止血处理后，引流管行开放引流，并严密观察病情变化、术后及时行CT复查了解颅内情况。 大量出血（出血汹涌或经上述方法难以止血者）应当机立断作好开颅决定。在进行术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。新生儿自发性脑出血应及时补充微生素K，必要时加用新鲜血浆、进行凝血因子成分输血。二、颅内积气 原因 抽吸过多，长时间低位引流过度致颅内负压，气体容易轻易进入以及冲洗过程中进入的气体。 临床表现 一般表现为轻度或中度颅内压增高表现，少量颅内积气可无症状；CT复查血肿腔、脑室内、脑沟脑池、硬膜下均可见气体聚积。可表现头痛、呕吐、烦躁不安及神经症状体征恢复缓慢甚至不恢复。 处理 症状
9、重时应及时复查CT，了解颅内情况和积气的部位、积气量，以便做出正确的处理。少量积气勿须处理，可观察；严重的颅内积气引起中线结构移位和高颅压表现者可在CT定位下，于头颅高位处钻孔行气体腔穿刺抽气、引流。三、低颅压 原因 抽吸过多、引流过度，长时间的低位引流或术后脱水过度。 临床表现 头痛、躁动不安、出冷汗、血压波动，神经症状不好转，有时难与颅内压增高鉴别。颅压过低影响脑血液循环可能并发脑梗塞，过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉破裂）。 处理 当术后出现上述症状难以鉴别时，应及时复查CT。经纠正过度的低位引流后症状将立即好转，重要的是在治疗过程中注意颅内压的变化，适时调整引流袋位置避免其发生。四
10、、穿刺孔脑脊液漏 出现脑脊液漏应视为一种严重的紧急情况，必须及时处理。原因 原引流针尖位于脑室内或与脑室脑脊液相通的血肿腔内，引流又为多量的CSF；当脑脊液循环尚未完全恢复通畅时即拔针，皮肤单层缝合则不足以阻挡被高颅压所驱动的脑脊液的冲击，因此引起伤口不愈合；未缝合的穿刺口与蛛网膜下腔相交通（颅内压未完全恢复正常）。临床表现 拔管后第23天时发现敷料湿染，伤口水肿、有液体缓慢渗出。 处理对术前有明显的脑室积血、脑积水，而未出现缓解时应缓期拔管；引流物有多量脑积液的伤口应缝和；缝合伤口有渗漏时可加强缝合；或拆除缝线，以骨蜡封闭颅骨孔后再缝合皮肤。为了提防脑脊液漏和发生感染，我们提倡缝合皮肤。 五
11、、脑梗塞（五、脑梗塞（指微创术后并发梗塞）指微创术后并发梗塞）原原 因因 高龄、有长期高血压、动脉硬化及脑梗塞病史；病程中大量使用过脱脱水剂；不恰当使用降压药；曾有较长时间的低血压；曾伴有过小脑幕切迹疝（可以发生枕叶梗塞）；严重的脑血管痉挛（大量的蛛网膜下腔出血、或脑内大动脉周围 积血）。 临临床床表表现现 术后意识恢复缓慢或无恢复；新出现神经体征；病情恶化或再次出现昏迷（其症状根据梗塞的部位及范围而定，一般较出血为轻）；CT显示脑组织新出现大片状或扇形低密度灶。 处处 理理 不宜长期、大剂量使用脱水剂；注意保持体液及电解质平衡（术后23天输液量在3000ml左右）；避免低血压，应及时补充血容
12、量，维持脑灌注；使用扩血管、防止血小板凝聚、活血化淤及溶解血栓类等药物；大量蛛网膜下腔出血者常规使用尼莫通等扩血管药，重复腰穿和对血性脑脊液的引流，积极治疗和预防脑血管痉挛。六、视丘下损害并发症六、视丘下损害并发症1急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变（应激性潰疡） 刺激下丘脑前区植物神经中枢、脑干迷走神经核等处，可增加胃酸分泌、引起胃肌张力高、胃壁及胃终末血管痉挛。丘脑、中线部位出血、脑疝患者很易发生急性视丘下损害，可在数分钟内形成胃及十二指肠粘膜大面积坏死、潰疡，引起大量出血。急性胃粘膜病变常伴有脑干（视丘下）损伤，因此可能伴有长时间昏迷及复杂的神经症状体征。发生大量出血后，可因脑灌注压降低并发脑
13、组织的损伤，使神经功能停止恢复。大出血常常是致命的，它是一种预后不良的征兆。处处 理理处理原发病变、解除脑干受压（出血引起的脑积水可直接加重视丘下损伤）、保持水、盐平衡维持血氧浓度、解除机体应急状态；早期留置胃管，观察胃液情况；预防性给药。发现出血时停用皮质激素、使用止血剂、纤维蛋白及抗纤溶药物、质子泵型制酸剂、胃粘膜保护剂等；胃冰盐水灌洗；局部给与胃粘膜保护剂；垂体后叶素、加压素（可行胃左动脉插管灌注直至血管收缩）、生长抑素 ；及时补充血容量防止低血压、低灌注压导致脑损伤；纠正低蛋白血症；内镜下止血治疗（高渗盐肾上腺素液、99.5%酒精喷撒、激光高频或微波热凝、机械夹闭）；手术治疗适合于大量
14、反复出血经保守治疗无效者，可行全胃、胃大部及幽门成形加迷走神经切除。2尿崩症 （视丘下分泌抗利尿激素减少）病 因 ： 下视丘视上核、室旁核受损。诊 断： 24h尿量在 4000ml以上，尿比重在1.005 以下（临床症状可以轻重不一）。处 理： 根据尿量的变化，增加输液及口服液体量；随访血电解质，维持体液、水盐平衡；常用药物为垂体后叶素、加压素、双氢克尿塞、长效尿崩停，特效药弥凝（去氨丁氨酸）。3 3中枢性低钠血症中枢性低钠血症（抗利尿激素分泌异常综合征（抗利尿激素分泌异常综合征SIADHSIADH）诊诊 断断 标标 准准 ：肾 及 肾 上 腺 功 能 正 常 ； 低 血 钠（ 80mmol/
15、L)； 低 血 渗(血渗）；血浆精氨酸加压素AVP(1.5pg/ml)；限制水入量后临床症状迅速好转。当血钠低于120mmol/L时，可出现恶心、呕吐，无力、意识不清、木僵、抽搐或昏迷。若血钠10590mmol/L时，则表现严重水中毒惊厥、瘫痪和死亡。 处处 理理：以限制入量为主，一般1000ml/d,或400700ml/d 。必要时可使用速尿（减少细胞外液、缓解脑水肿，加用激素可获满意疗效。当尿钠降至正常以下时可试给予生理盐水 250ml/d）。4. 4.神经源性肺水肿神经源性肺水肿定定 义义 指因肺动脉高压引起的呼吸困难。两肺满布湿啰音，口鼻涌出白色或粉红色泡沫液。大量泡沫液阻塞呼吸道导致
16、患者死亡。其原因为高颅压或出血等直接损伤视交叉背部正中线脑叶、视丘下部时，血中儿茶酚胺大量增加，全身小动脉痉挛，同时肺血管强烈收缩，肺血流急剧减少。由于全身血管外周阻力增加，左心过度负荷，左心衰致左心输出量减少和左房扩大，肺动脉回流受阻肺水肿。临床表现为以急性呼吸困难和低氧血症为特征的综合征。早期症状可不典型，主要表现为：颅内高压，突然出现呼吸窘迫、紫绀、气道溢出粉红色泡沫痰。肺泡内水肿出现高度呼吸困难，两肺满布湿啰音和大、中水泡音。心动过速、可有奔马律，吐大量白色或粉红色泡沫痰，皮肤紫紺。休克期时出现血压下降，脉搏细数速，冷汗淋漓，意识模糊。最终至呼吸、心律极不规则而濒临死亡。处理时应兼顾肺水肿和颅内高压两方面，强调降低颅内压和抑制交感神经的过度兴奋。给予半坐位，吸氧、无水酒精雾化吸入；气管切开解除呼吸道阻塞；或采用呼吸机辅助呼吸、行呼气终末正压换气（PEEP）；脱水、降颅压；激素、镇静（吗啡）、利尿及强心剂使用；使用抑制交感神经类药物（可乐宁等）。5.神经源性肾功能损害急性脑血管病并发肾损害约占11.2%。肾血流量占心输出量的20%25%，随年龄的增长，肾功能发生退行性变，由于血管
