1、LOGO福建省立医院福建省立医院临床药师利用临床药师利用TDM参与临床个参与临床个体化给药方案设计的案例分析体化给药方案设计的案例分析Therapeutic Drug Monitoring and Drug Administration with Individuation 魏魏晓晓霞霞 Contents1例例肺部感染肺部感染患者给药方案的调整患者给药方案的调整1例例难治性哮喘难治性哮喘患者给药方案的调整患者给药方案的调整Company name3 为什么要进行药物浓度监测？为什么要进行药物浓度监测？?TCompany nameTDM TDM 治疗药物监测治疗药物监测(TDM)是一门以药物动力
2、学原理是一门以药物动力学原理为基础，运用现代分析手段测定血液或其他体液中为基础，运用现代分析手段测定血液或其他体液中药物浓度，从而制定合理的给药方案，以期达到提药物浓度，从而制定合理的给药方案，以期达到提高疗效，避免或减少毒性，发挥最佳治疗效果的新高疗效，避免或减少毒性，发挥最佳治疗效果的新的边缘学科。的边缘学科。v核心：给药方案个体化。核心：给药方案个体化。v目的：提高疗效及避免发生毒副反应，达到最佳治疗效果。目的：提高疗效及避免发生毒副反应，达到最佳治疗效果。 Therapeuticdrugmonitoring1 印晓星治疗药物监测M人民军医出版社，第一版，Company name个体化给
3、药个体化给药-实例实例1 1肺部感染肺部感染患者给药方案的调整患者给药方案的调整TCompany name病病 例例 摘摘 要要 患者，男，患者，男，82岁，岁，62kg，以，以“反复咳痰伴发热反复咳痰伴发热3个月，个月，加重加重12天天”为主诉入院。入院前为主诉入院。入院前3个月无明显诱因出现咳个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量较多，伴发热、气促，体温最嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量较多，伴发热、气促，体温最高高38.5，查血常规示：，查血常规示：WBC：14.2109/L，Ne 89.1%，胸片示：双肺感染性病变，根据药敏结果先后，胸片示：双肺感染性病变，根据药敏结果先后予予“哌拉西林
4、他唑巴坦、左氧氟沙星哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等抗感染治疗后，等抗感染治疗后，咳嗽、咳痰较前有好转，无再发热。入院前咳嗽、咳痰较前有好转，无再发热。入院前12天出现咳天出现咳嗽咳痰加重，咳黄色粘痰，痰量增多，肺部听诊双下肺湿嗽咳痰加重，咳黄色粘痰，痰量增多，肺部听诊双下肺湿罗音较前增多。罗音较前增多。TCompany name辅辅 助助 检检 查查v血常规血常规：WBC：16.2109/L，Ne 81.1%v生生 化：化：尿素氮尿素氮8.8 mmol/L，肌酐，肌酐57 mol/Lv痰培养痰培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（）（3次）次）v床边胸片床边胸
5、片：双下肺少许感染性病变，与旧片对比，右双下肺少许感染性病变，与旧片对比，右下肺病灶较前进展，考虑肺部感染加重下肺病灶较前进展，考虑肺部感染加重TCompany name抗抗感感染染治治疗疗 万古霉素万古霉素 是治疗耐甲氧西林金黄色是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（葡萄球菌（MRSA）的有效药物）的有效药物 老老年年人人0.5g，ivgtt，q12h老老年年人人2 万古霉素临床应用中国专家共识(2011) J中国新药与临床杂志2011.Aug;30(8):561-572TCompany name利用利用TDM调整给药方案调整给药方案 该患者该患者82岁，属老年人，建议医生必要时将该患者的血药浓岁
6、，属老年人，建议医生必要时将该患者的血药浓度调整在正常范围的中下限。度调整在正常范围的中下限。易耐受易耐受主要器官功能不断下降主要器官功能不断下降血浆半衰期延长血浆半衰期延长药物与血浆蛋白结合率减少，使游离型药物增多药物与血浆蛋白结合率减少，使游离型药物增多 3 凌树森主编.治疗药物监测新理论与新方法.中国医药科技出版社,2002,187Therapeuticdrugmonitoring给药第四剂前监测万古霉素给药第四剂前监测万古霉素19.8g/ml(1520g/ml)Company name 第二周复查生化：第二周复查生化： 尿素氮尿素氮14.9 mmol/L，肌酐，肌酐128 mol/L
7、（均升高）（均升高） 根据根据Cockcroft-Gault公式：公式： 肌酐清除率肌酐清除率(mL/min)=(140-年龄年龄)体重体重(kg)(血肌酐值血肌酐值K) 血肌酐单位为血肌酐单位为molL-1，K0.818；血肌酐单位为；血肌酐单位为mgdL-1，K72 利用利用TDM调整给药方案调整给药方案Therapeuticdrugmonitoring患者肌酐清除率为患者肌酐清除率为34.34mL/Company name医师遂予以减量处理为医师遂予以减量处理为0.5g，ivgtt，qd达稳态后监测血药谷浓度为达稳态后监测血药谷浓度为16.8g/ml再次监测万古霉素谷浓度为再次监测万古霉
8、素谷浓度为22.6g/mlTCompany name个体化给药个体化给药-实例实例2 2难治性哮喘难治性哮喘 患者给药方案的调整患者给药方案的调整TCompany name病病 例例 摘摘 要要 患者，男，患者，男，61岁，以岁，以“发作性喘憋伴胸闷、咳嗽发作性喘憋伴胸闷、咳嗽6年，加重伴发热年，加重伴发热10天天”为主诉入院，为主诉入院，6年前于我院诊断为年前于我院诊断为“支气管哮喘支气管哮喘”，予口服糖皮质激素或吸入，予口服糖皮质激素或吸入“沙丁胺醇沙丁胺醇”后症状可缓解，平素不规则口服泼尼松，丙卡特罗及多索茶碱后症状可缓解，平素不规则口服泼尼松，丙卡特罗及多索茶碱等药物，不规则吸入等药物
9、，不规则吸入“沙美特罗替卡松沙美特罗替卡松50/250g、沙丁胺醇、沙丁胺醇”等吸入剂，但等吸入剂，但喘憋、胸闷仍反复发作，入院前喘憋、胸闷仍反复发作，入院前2周患者于受凉后出现发热，体温最高达周患者于受凉后出现发热，体温最高达39.5，伴咳嗽，咳少量黄色粘痰，平路步行，伴咳嗽，咳少量黄色粘痰，平路步行4-5米或穿衣等轻体力活动即感米或穿衣等轻体力活动即感气促，血常规：气促，血常规：WBC12.2109/l，N91.2%，予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰，予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰以及增强免疫等治疗后，患者仍有发热，喘憋感及干咳，拟以及增强免疫等治疗后，患者仍有发热，喘憋感及干咳，拟“支气管哮喘
10、急支气管哮喘急性发作，肺部感染性发作，肺部感染”收住入院。入院后收住入院。入院后3次痰培养未检出致病菌，因患者有长次痰培养未检出致病菌，因患者有长期外院住院病史，遂予头孢哌酮舒巴坦抗感染，甲泼尼龙抗炎，碳酸氢钠雾期外院住院病史，遂予头孢哌酮舒巴坦抗感染，甲泼尼龙抗炎，碳酸氢钠雾化，氨溴索静滴化痰，多索茶碱解痉平喘等治疗。化，氨溴索静滴化痰，多索茶碱解痉平喘等治疗。TCompany name 因茶碱类药物个体差异大，多索茶碱剂量因茶碱类药物个体差异大，多索茶碱剂量 亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法受体激动剂受体激动剂氨溴索氨溴索沙丁胺醇合用时，会增
11、加茶碱的清除沙丁胺醇合用时，会增加茶碱的清除率，使茶碱的作用减弱率，使茶碱的作用减弱影响多索茶碱代谢物茶碱代谢影响多索茶碱代谢物茶碱代谢食食物物影响茶碱类药物的生物利用度，应尽影响茶碱类药物的生物利用度，应尽量将用药与进食时间分开量将用药与进食时间分开6 顾建，张春燕等多索茶碱片在中国人的药代动力学研究J中国新药杂志，2000，9：396-3987 熊建华，胡国新等氨溴索注射液对多索茶碱在大鼠体内药动学影响的研究J中国临床药学杂志；2009，5Therapeuticdrugmonitoring利用利用TDMTDM调整给药方案调整给药方案Company namev建议监测血清茶碱的浓度，结果回报
12、，患者血清茶碱谷建议监测血清茶碱的浓度，结果回报，患者血清茶碱谷浓度浓度2.2g/ml(1020g/ml)，结果偏低，结果偏低v说明书推荐的多索茶碱常用量是说明书推荐的多索茶碱常用量是0.4g/d，但对于难以，但对于难以控制的哮喘可根据病情调整剂量控制的哮喘可根据病情调整剂量v加量多索茶碱片剂至加量多索茶碱片剂至 0.2g，po，tid TCompany name用药教育告知患者久用沙丁胺醇气雾剂可产生告知患者久用沙丁胺醇气雾剂可产生耐受性及耐受性及受体下调，要逐渐减少使用受体下调，要逐渐减少使用的次数，以免产生依赖的次数，以免产生依赖劝告患者戒烟，劝告患者戒烟，因咳嗽与吸烟有关，因咳嗽与吸烟
13、有关，戒烟会使病情得到改善戒烟会使病情得到改善提醒患者食物会影响多索茶碱的吸收，提醒患者食物会影响多索茶碱的吸收，所以尽量于餐前服用，若餐前未服用，所以尽量于餐前服用，若餐前未服用，务必餐后务必餐后3小时才能服用小时才能服用Therapeuticdrugmonitoring一周后，复查患者血清茶碱药物谷浓度值为一周后，复查患者血清茶碱药物谷浓度值为11.3g/Company name体体会会v 指导临床合理用药、提高临床治疗水平指导临床合理用药、提高临床治疗水平 v 提高药物疗效、减少或避免毒性反应提高药物疗效、减少或避免毒性反应 v 认识到自身医学知识的不足认识到自身医学知识的不足 v 用药指导与交流，提高患者的用药依从性用药指导与交流，提高患者的用药依从性 TCompany nameLOGO
