1、临床营养治疗概述临床营养治疗概述 n临床营养治疗与药物治疗及其他治疗手段一样，都是患者基本的治疗方法。n临床营养支持(Clinical Nutrition Support, CNS) ：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（Enteral Nutrition，EN）和肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）n不合理的营养支持，包括过度营养支持及营养支持不足对患者都是有害的。概概 述述营养支持相关的几个概念营养支持相关的几个概念n肠内营养（EN）：指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。n肠外营养（PN）：指经静脉提供
2、营养的营养支持方式。营养支持相关的几个概念营养支持相关的几个概念n治疗饮食（TD）:指在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素的饮食。n经口营养补充剂（ONS）：有别于普通饮食，是用于特殊医疗目的的营养补充剂。n管饲饮食：是一种由多样食物混合制成的流质状态的食物，具有充分而适当的营养，粘稠度适宜。n肠内营养制剂肠内营养口服管饲ONS治疗饮食经 胃经十二指肠经空肠鼻胃管咽造瘘术食管造瘘术胃造瘘术经皮内镜下胃造口（PEG）外科胃造瘘鼻十二指肠管经胃造瘘置管鼻空肠管经胃造瘘置管空肠造瘘术留置细的造瘘管肠外营养营营养养支支持持经皮内镜下空肠造口（PEJ）营养风险营养风险筛查筛查营
3、养评估营养评估制定营养制定营养计划计划实施营养实施营养计划计划重新评估重新评估计划更新计划更新营养地点营养地点评估评估患者监测患者监测营养支持营养支持停止停止出院计划出院计划 入院入院无无营营养养风风险险有营养风险有营养风险需需在在院院治治疗疗无需再住院无需再住院状况变化状况变化Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391筛查指导营养计划筛查指导营养计划明确有关定义明确有关定义 1. 1. 营养不良（营养不良（营养不良（营养不良（malnutritionmalnutrition） 2. 2. 营养不足（营养不足（营养不足（营养不足（undernutri
4、tionundernutrition） 3. 3. 营养风险（营养风险（营养风险（营养风险（nutrition risknutrition risk） 4. 4. 营养风险筛查（营养风险筛查（营养风险筛查（营养风险筛查（nutritional risk screeningnutritional risk screening） 5. 5. 营养评定（营养评定（营养评定（营养评定（nutritional assessmentnutritional assessment） 营养不良营养不良 能量能量+营养素缺乏营养素缺乏/过度，导致过度，导致对机体功能乃至临床结局发生不对机体功能乃至临床结局发生不良
5、影响。良影响。营养不足营养不足 蛋白质蛋白质-能量营养不良（能量营养不良（PEM），），即能量或即能量或/和蛋白质摄入不足或吸收和蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。障碍，造成特异性的营养缺乏症状。营养风险营养风险 是与营养因素有关的出现结是与营养因素有关的出现结局性指标（住院时间）、并发症、局性指标（住院时间）、并发症、死亡率等增高的风险。死亡率等增高的风险。营养风险筛查营养风险筛查 是指由医务人员进行的快速、是指由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营简便方法，决定是否需要制订营养计划。（无创，必作）养计划。（无创，必作）营养评定营养评定 是指由营养专业人员对患者
6、的营是指由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应症用于制订营养支持计划，考虑适应症和可能的副作用。（有创，选作）和可能的副作用。（有创，选作）营养风险营养风险筛查筛查营养评估营养评估制定营养制定营养计划计划实施营养实施营养计划计划重新评估重新评估计划更新计划更新营养地点营养地点评估评估患者监测患者监测营养支持营养支持停止停止出院计划出院计划 入院入院无无营营养养风风险险有营养风险有营养风险需需在在院院治治疗疗无需再住院无需再住院状况变化状况变化Nutrition in Clinical Pract 2002,17:3
7、84-391筛查指导营养计划筛查指导营养计划NRS2002NRS2002的核心问题的核心问题1.1.原发疾病对营养状态影响的严重程度。原发疾病对营养状态影响的严重程度。原发疾病对营养状态影响的严重程度。原发疾病对营养状态影响的严重程度。2.2.近期内近期内近期内近期内(1(13 3个月个月个月个月) )体重的变化。体重的变化。体重的变化。体重的变化。3.3.近近近近1 1周饮食摄入量的变化。周饮食摄入量的变化。周饮食摄入量的变化。周饮食摄入量的变化。4.4.体重指数体重指数体重指数体重指数( (身高、体重身高、体重身高、体重身高、体重) )。通过床旁问诊和简便人。通过床旁问诊和简便人。通过床旁
8、问诊和简便人。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。体测量即可评定。体测量即可评定。体测量即可评定。5.5.将年龄作为营养风险因素之一，将年龄作为营养风险因素之一，将年龄作为营养风险因素之一，将年龄作为营养风险因素之一，7070岁以上判定营岁以上判定营岁以上判定营岁以上判定营养风险程度为养风险程度为养风险程度为养风险程度为1 1分。分。分。分。NRS2002的方法的方法BMI5%5%或前一周饮食是正常需求的或前一周饮食是正常需求的50-50-75%75%1 1分分轻度轻度慢慢性性性性疾疾病病患患者者发发生生骨骨折折。慢慢性性疾疾病病，如如肿肿瘤瘤、糖糖尿尿病病、肝肝硬硬化化、血血液液透透吸吸患患
9、者者、COPDCOPD，发生急性并发症，发生急性并发症2 2分分中度中度2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI 18.5-20.5BMI 18.5-20.5同时一般状同时一般状况差或前一周饮食正常需求的况差或前一周饮食正常需求的25-60%25-60%2 2分分中度中度比比较较大大的的腹腹部部手手术术、中中风风、严重肺炎、恶性血液肿瘤严重肺炎、恶性血液肿瘤3 3分分重度重度1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5BMI10APACHE10）无法称体重的患者无法称体重的患者血清白蛋白血清白蛋白30g/L30g/L，营养风险评估为，营养风险评估为3 3分分1.1.
10、无法站立无法站立无法站立无法站立2.2.严重胸腹水无法得到准确严重胸腹水无法得到准确严重胸腹水无法得到准确严重胸腹水无法得到准确BMIBMI者者者者3.3.无肝肾功能明显异常无肝肾功能明显异常无肝肾功能明显异常无肝肾功能明显异常筛查结果筛查结果营养支持计划营养支持计划1.1. 严重营养不良严重营养不良 3 3分分2.2. 严重疾病严重疾病 3 3分分3.3. 中度营养不良中度营养不良+ +轻度疾病轻度疾病 2+12+1分分4.4. 轻度营养不良轻度营养不良+ +中度疾病中度疾病 1+21+2分分5.5. 7070岁岁+ +轻度营养不良轻度营养不良+ +轻度疾病轻度疾病 1+1+11+1+1分分
11、MNA营养评估法营养评估法定义定义n微型营养评定（微型营养评定（Mini Nutritional Assessment，MNA）是）是90年代初由年代初由Vellas等人创立和发展的一种等人创立和发展的一种新型人体营养状况评定方法。新型人体营养状况评定方法。第一步营养筛查第一步营养筛查 A A、由于食欲减退、消化问题、咀嚼或吞咽困难而使过去、由于食欲减退、消化问题、咀嚼或吞咽困难而使过去3 3个月摄入量减少：个月摄入量减少： 0=食欲严重减退 1=食欲中度减退 2=食欲正常 B B、过去三个月体重丢失：、过去三个月体重丢失： 0=体重丢失大于3公斤 1=不知道 2=体重丢失1-3公斤 3=无体
12、重丢失 C C、活动性、活动性: : 0=卧床或只能坐起 1=能起床或站立但不能外出 2=能外出 D D、过去、过去3 3个月有心理应激或急性疾病：个月有心理应激或急性疾病： 0=有 2=无 E E、神经与精神疾病：、神经与精神疾病： 0=严重痴呆或抑郁症 1=轻度痴呆 2=无精神问题 F F、体重指数（、体重指数（BMIBMI）kg/mkg/m2 2： 0=BMI18.5 1=BMI 18.5-21 2= BMI 21-24 3=BMI 24 G G、营养筛查评分（小计最大分、营养筛查评分（小计最大分1414分）：分）： 1212分及以上：正常或无危险性不需完成完整评估分及以上：正常或无危险
13、性不需完成完整评估 1111分及以下：可能存在营养不良，继续评价分及以下：可能存在营养不良，继续评价 第二步第二步 营养评价营养评价nH、生活能否自理（不住院或在家被护理）：、生活能否自理（不住院或在家被护理）：0=不能 1=能 n I、每天服药超过、每天服药超过3种药种药 ： 0=是 1=不是 nJ、皮肤压疮或溃疡、皮肤压疮或溃疡 ： 0=有 1=无 nK、每天进餐次数：、每天进餐次数： 0=1餐 1=2餐 2=3餐 nL、选择（蛋白质类摄入情况）：、选择（蛋白质类摄入情况）： 每天至少一次奶制品（牛奶、乳酪、酸乳酪）：是 不是 每周至少两次或更多的豆荚类或蛋类： 是 不是 每天有肉、鱼或禽
14、类 ： 是 不是 0=选择答案为是的有0或1个 0.5=选择答案为是的有2 1=选择3个是 nM、每天两次或更多次的水果或蔬菜：、每天两次或更多次的水果或蔬菜： 0=不是 1=是 nN、每天饮水量（水、果汁、咖啡、茶、牛奶等）：、每天饮水量（水、果汁、咖啡、茶、牛奶等）： 0=不到3杯 0.5=3-5杯 1=5杯以上 第二步第二步 营养评价营养评价nO、进食方式：、进食方式： 0=不能自己进食需帮助 1=能自己进食但有些困难 2=能自己进食无困难 nP、自己对营养状况的观点：、自己对营养状况的观点： 0=自己认为有营养不良 1=不清楚是否有营养不良 2=认为自己没有营养问题 nQ、与同龄人比较
15、认为自己的健康状况怎样：、与同龄人比较认为自己的健康状况怎样： 0=不好 0.5=不知道 1=还好 2=比较好 nR、上臂围（、上臂围（MAC）cm ： 0=MAC不到21厘米 0.5= MAC 21-22厘米 1= MAC大于22厘米 nS、小腿围（、小腿围（CC）cm： 0=CC小于31厘米 1=CC大于31厘米 n营养评价（小计满分营养评价（小计满分16分）分） n营养筛选分（小计满分营养筛选分（小计满分12分）分） nMNA合计分数合计分数 17-23.5分：分： 存在营养不足危险存在营养不足危险 小于小于17：营养不足：营养不足 24分：分：营养正常养正常 SGA营养评估法营养评估法
16、定义定义n这种方法称主观全面评定亦称全面临床评定法这种方法称主观全面评定亦称全面临床评定法(subjectiveglobalassessment SGA)。n是加拿大学者于是加拿大学者于1987年提出的临床营养评价方年提出的临床营养评价方法。法。特点特点n以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。量和生化检查。理论基础理论基础n如果身体组成改变，会导致进食与消化吸收的如果身体组成改变，会导致进食与消化吸收的 改变，以及肌肉的消耗和身体功能的改变。改变，以及肌肉的消耗和身体功能的改变。主要指标主要指标n包括体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动包括体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动能力、应激反应、肌肉消耗情况、三头肌皮褶厚能力、应激反应、肌肉消耗情况、三头肌皮褶厚度及有无水肿等。度及有无水肿等。 SGA法指标及评定标准法指标及评定标准 指标指标 A级级 B级级 C级级 1近期近期(2周周)体重改变体重改变 无/升高 减少5%2饮食改变饮食改变 无 减少 不进食/低热量流食3胃肠道症状胃肠道症状(持续持续2周周) 无/食欲不振 轻微恶心,
