1、临床技能考试临床技能考试若干问题若干问题华中科技大学同济医学院附属同济医院廖家智一、概述1998年6月26 日通过的中华人民共和国执业医师法，明确规定“国家实行医师资格考试制度”。我国自1999年开始实施医师执业考试。执业医师考试采用了理论知识考试和临床技能考试二种方式。临床技能考试选用经过改良的多站考试法。医师资格鉴定：由国家授权对医科毕业生进行以授予医疗执照为目的的医学考试。如我国进行的由国家医学考试中心承担的我国医师执业资格考试。考试评价范围： 认知领域（知识）-理论考试，笔试 精神运动领域（技能）-技能操作，操作、口试或 笔试 情感领域（态度）-难以量化，口试或试演（今年 起增加情感领
2、域试题，即医德医风考核） 二、临床技能考试的范围、 原则及方法医生的临床能力，应包括为进行临床实践所必须的一般技能和为完成某种特定临床工作所必须的特殊技能。临床能力的评价应着重于非认知领域的行为。是在系统观察的基础上对个人为完成临床实践所必需的能力进行测量。（一）临床技能考试的范围WHO专家委员会认为，医学教育中非认知领域的行为包括9项： 1采集病史，向病人提出各种问题的技能； 2进行体格检查的技能； 3使用各种实验室和医疗器械进行诊断和治疗技能； 4对患者进行观察和处理的技能； 5认识对病人应负的医疗责任； 6关心和考虑病人及家属； 7与同事有效的合作与共事能力； 8医疗上各种措施的应用及其
3、限制性认识； 9调查研究和继续教育的愿望和能力； 我国卫生部在1985年针对实习医生临床能力考核列出临床技能评价的项目共8项： 1采集和书写病史的能力 2实施全面体格检查的能力 3做出诊断的能力 4制定治疗计划的能力 5临床操作的能力 6言语表达能力 7自学能力 8工作态度综合以上，临床技能考试基本应包括以下四方面： 1采集病史，体格检查，接待病人，职业 行为道德 等； 2诊断性检查的应用及其结果的解释，如 心电图、X线检查、超声检查等； 3病例分析及诊断技能； 4提出诊断计划、治疗决策的技能； （二）临床技能考试的原则1实践性原则：应尽可能结合临床诊疗操作实际进行。2客观性原则：考试要客观、
4、公平、可靠。3保护性原则：注意对病人的保护性医疗，取得病人的支持与理解。（三）临床技能的考试方法1临床综合考试法： 主考人-病人-应试者：直接完成病史采集和体格检查；诊断、治疗决策及主考人当场提问口试等 优：直观、针对性强、实用性强 缺：难以达到标准化考试环境、病例 选择困难 2病人处理程序考试法： 主考人-纸面模拟-应试者：模拟完成病史采集和体格检查；诊断、治疗决策及主考人当场提问口试等。 优：客观、无病例限制、系统化、标准化 缺：理论化、对于临床实践技能考核可能不全面3标准化病人考试： 主考人-模拟病人-应试者：通过模拟病人完成病史采集和体格检查；诊断、治疗决策及主考人当场提问口试等。4客
5、观结构临床考试（多站考试法）： 分站考核（主考人-模拟病人-应试者）：按考试内容分类，设若干考站，如采集病史+身体检查技能，临床实际操作，诊断性检查结果判读等。应试者在指定的时间内，在预先设定的若干考站内（可以是数个病人，或数个临床问题）进行临床技能测试的方法。以上两种方法均系基于标准化病人而设计的临床能力考试方法。主要优点：可考核范围广：包括临床基本技能，基本操作，医德医风等；考试客观性高（标准化考核表）；病人标准化不足之处：标准化病人和评估者需严格训练，存在标准化病人差异，多站测试内容分离，缺乏完整性，同时费用较高。三、医师资格考试实践技能考试的思路与方法中华人民共和国执业医师法明确规定“
6、国家实行医师资格考试制度”，我国自1999年开始实施医师执业考试。我国执业医师考试采用了理论知识考试和临床技能考试二种方式。理论考试采用多选题形式的综合笔试，临床技能考试选用了经过改良的多站考试法。 （一）执业医师实践技能考试的特点 及设计思路考试对象：大学、大学专科及中等医学院校毕业一年的医师考试性质：是一个入门考试总体设计：执业医师或助理医师应掌握的最基本的临床技能命题原则：系基本要求，病例选择是各科常见疾病问题考试范围：不分专业，强调临床基本操作技能临床专业主要包括五部分：病史采集（测试项目17项）病例分析（测试病种29项）体格检查（测试项目20项）基本操作技能（20项）辅助检查结果判读
7、（心电图11项，X线片12项，实验室检查结果判读20项）考试方法： 改良的多站考试法 即用设备、仪器、模拟人等代替“标准化病人”，将不同的考试内容和要求分类设站。 （二）2001-2002年临床技能考试的 组织实施1规范化：2001年医师实践技能考试大纲、考试实施方案、考试实施细则和考 试评分标准2命题与评分标准：国家医学考试中心进行统 一命题，并制定评分标准及表格。3考试组织及机构设置：12个考试基地/考点（地区级）。4考官聘任：考官由考区按要求聘任。5考站设置：三站式 ：2-3名考官/站。实践技能考试基本要求（1）基地建设符合要求（2）考官培训认真，聘用上岗（3）考试组织安排高效、合理（4
8、）考试评分客观、准确（5）执考严格，保密工作规范（6）按时交纳有关费用二三年医师资格实践技能考试临床类考生评分册考试日期：2003年6月_日考试时间：_ _姓 名：_ 准考证号：_ 单 位：_ 报考级别： 医师 / 助理医师 注意事项：1、在考试期间，评分册与准考证由引导员传递。 2、考试结束后，准考证发还考生，评分册由考试基地保密员收存。 3、在相应的报考级别项上划“”。国国 家家 医医 学学 考考 试试 中中 心心2 0 0 3年年 4 月月1 1、临床类、临床类考站考站考试项目考试项目分值分值考试时间考试时间( (分钟分钟) )考试设备考试设备 考试考试 方法方法 第第 一一 考考 站站
9、病史采集病史采集1515分分3535分分1010分钟分钟2222试题卡试题卡笔试笔试病例分析病例分析2020分分1212分钟分钟 第第 二二 考考 站站基本操作技能基本操作技能1818分分4040分分1212分钟分钟2222医学教学医学教学模拟人模拟人 操作操作 口试口试 医德医风医德医风2 2分分体格检查体格检查1 12020分分1010分钟分钟体检模特或考生体检模特或考生（男女考生分开进（男女考生分开进行）行） 第第 三三 考考 站站 体格检查体格检查2 2心脏听诊心脏听诊6 6分分2525分分4 48 8多媒体多媒体多媒多媒体考体考试试肺部听诊肺部听诊5 5分分4 4X X线片线片小项目
10、小项目3 3分分2 28 8大项目大项目4 4分分2 2心电图心电图小项目小项目3 3分分2 2大项目大项目4 4分分2 2合计合计100100分分6060第一站： 内容：病史采集与病例分析 方式：采用口试或笔试，考生随 机抽取病史采集和病例分 析题各一个。 第一考站第一考站病史采集评分表病史采集评分表题组号号时间:10分分钟总评分分评分分项目目分分值扣分理由扣分理由（仅记录评分要点分要点对应序号）序号）评分分一、一、问诊内容内容13（一）（一）现病史病史10（二）相关病史（二）相关病史3二、二、问诊技巧技巧1、条理性差、不能抓、条理性差、不能抓住重点住重点2、不、不围绕病情病情询问3、问诊语
11、言不恰当言不恰当4、暗示性、暗示性问诊2合合计15考官考官签名：名：年年月月日日第一考站第一考站病例分析评分表病例分析评分表题组号号时间:12分分钟总评分分评分分项目目分分值扣分理由扣分理由（仅记录评分要点分要点对应序号）序号）评分分一、一、诊断及断及诊断依据断依据8（一）（一）诊断断4（二）（二）诊断依据断依据4二、二、鉴别诊断及依据断及依据5三、三、进一步一步检查4四、治四、治疗原原则3合合计20考官考官签名：名：年年月月日日第二站： 内容：体格检查和基本技能操作 方法：采用医疗设备、医学教学模 拟人及标准体检者或考生相 间互检，考生抽取大、小考 试项目各2项。 第二考站第二考站评分表评分
12、表题组号号总评分分项目目内内容容分分值扣扣分分理理由由（仅记录评分分标准准对应序号）序号）评分分基本操作技能基本操作技能（10分分钟）20医德医医德医风（2分分钟）2体格体格检查1（10分分钟）18合合计21分分钟40基本操作技能考官基本操作技能考官签名：名：医德医医德医风考官考官签名：名：体格体格检查1考官考官签名：名：年年月月日日第三站： 内容：辅助检查结果判读，包括心 电图、X线片和实验室检查 结果判读大小项目各一项 方法：采用多媒体计算机测试。 2003年第三站考试采用计算机多媒体考核。 第三考站第三考站评分表评分表题组号号总评分分项目目内内容容分分值答案答案评分分体格体格检查2（8分
13、分钟）心心脏听听诊6肺肺/腹部听腹部听诊5心心电图（4分分钟）小小项目目3大大项目目4X线片片（4分分钟）小小项目目3大大项目目4合合计16分分钟25考官考官签名名年年月月日日2003年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试临床类考官培训材料临床类考官培训材料（本培训材料仅供考官培训时使用，不得外传）（本培训材料仅供考官培训时使用，不得外传）国国 家家 医医 学学 考考 试试 中中 心心2003年年 4 4 月月 2003年医师资格实践技能考试临床执业医师年医师资格实践技能考试临床执业医师病病 例例 分分 析析 试试 题题 卡卡( (考生用考生用) )试题编号：001病例摘要：病例摘要：男
14、性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。要要求求：根根
15、据据以以上上病病例例摘摘要要，请请将将：诊诊断断及及诊诊断断依依据据；鉴鉴别别诊诊断断；进进一步检查与治疗原则一步检查与治疗原则写在答题卡上写在答题卡上。时间：时间：1212分钟。国家医学考试中心 印制2003年医师资格实践技能考试临床执业医师年医师资格实践技能考试临床执业医师病例分析答卷纸病例分析答卷纸姓名：姓名：单位：单位：准考证号：准考证号：题组号：题组号：密 封 线（以上内容请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔填写清楚）得分：得分：考官签字：考官签字：答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）国家医学考试中心 印制2003年医师资格实践技能考试年医师资格实践
16、技能考试第一考站第一考站病例分析试题及评分标准病例分析试题及评分标准评分要点：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：冠心病急性前壁心肌梗死2.5分室性期前收缩1分心功能级0.5分(二)诊断依据：1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)1分2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2分3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S41分二、鉴别诊断(5分)1.夹层动脉瘤2分2.心绞痛2分3.急性心包炎1分三、进一步检查(4分)1.继续心电图检查，观察其动态变化1分2.化验心肌酶谱1分3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗1分4.化验血脂、血糖、肾功0.5分5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗0.5分四、治疗原则(3分)1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅1分2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林1分3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油
