1、急性胸痛辅助检查的筛选上海闵行区中心医院心内科张大东要高度重视急性胸痛急性胸痛是急诊内科最常见的病症急性胸痛是急诊内科最常见的病症约占急诊内科病人约占急诊内科病人 5 52020三级医院约三级医院约 20203030国内统计资料2009年在北京年在北京进行的急行的急诊胸痛注册研究胸痛注册研究连续入入选北京市北京市17所二、三所二、三级医院急医院急诊患者患者5666例例胸痛患者占急胸痛患者占急诊就就诊患者的患者的4，所有胸痛患者中，所有胸痛患者中，ACS患者占患者占27.4，主，主动脉脉夹层占占0.1，肺栓塞占，肺栓塞占0.2，非心源性胸痛占，非心源性胸痛占63.5 早期识别早期识别高危胸高危胸
2、痛痛 识别识别胸痛的危险程度胸痛的危险程度,特别是威胁生命特别是威胁生命的胸的胸痛痛急性胸痛急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脉急性冠脉综合征综合征 高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓急性主动脉夹层、肺栓塞塞、张力性气胸、张力性气胸低危胸痛 消化系统疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡消化性溃疡等等 骨骼骨骼肌肉疾病：肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经肋间神经痛等痛等 带状疱疹带状疱疹 精神因素：精神因素：恐惧、抑郁恐惧、抑郁急诊胸痛的处理原则 快速识别高危快速识别高危患者患者 迅速
3、进入快速救治迅速进入快速救治绿色绿色通道通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者患者 对不能明确诊断的病人应常规留院对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件命的事件有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点 年龄年龄 疼痛的疼痛的部位部位 疼痛的疼痛的性质性质 疼痛的时间及影响因素、缓解疼痛的时间及影响因素、缓解因素因素 疼痛的伴随疼痛的伴随症状症状 既往史既往史必要的辅助检查9p血常规；血常规；p大便潜血；大便潜血；p心肌酶学；心肌酶学；pECGECG、X-rayX-ray；p肌钙蛋白；肌钙
4、蛋白；p腹部腹部B B超、心脏超声；超、心脏超声；pD-dimerD-dimer；p大血管大血管CTCT；p动脉血气；动脉血气；p冠状动脉造影；冠状动脉造影；10急性胸痛辅助检查的顺序心电图心电图心电图心电图CKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、D-dimerD-dimer、血气分析、电解质；血气分析、电解质；血气分析、电解质；血气分析、电解质；放射检查放射检查放射检查放射检查二维超声及二维超声及二维超声及二维超声及彩色多普勒彩色多普勒彩色多普勒彩色多普勒11心心 电电 图图p心律失常；心律失常；p冠心病，心肌梗塞；冠心病，心肌梗塞；p心包炎；心包炎；p肺梗塞；等肺梗塞；
5、等诊断思维的程序12化化 验验 检检 查查p血、尿、便常规；血、尿、便常规；pCKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、 D-dimerD-dimer；p其他：血气分析、电解其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；质、血糖、肝肾功能等；13X线检查（常规、线检查（常规、CT、MR）p肺部炎症；肺部炎症；p肺梗塞；肺梗塞；p急性气胸；急性气胸；p肺及胸膜肿瘤；肺及胸膜肿瘤；p大动脉夹层；大动脉夹层；p心影大小及心脏搏动；等心影大小及心脏搏动；等14二维超声及血管多普勒二维超声及血管多普勒p胆囊、肝脏、胰腺、胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；的鉴别
6、；p肺栓塞；肺栓塞；p大动脉夹层；等大动脉夹层；等胸痛中心国外成立胸痛中心建立一系列胸痛国外成立胸痛中心建立一系列胸痛诊疗程序程序全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于1981年在美国巴年在美国巴尔尔地摩地摩St.ANGLE医院建立，至今美国医院建立，至今美国“胸痛中心胸痛中心”已已经发展展到到5000余家，余家，我国我国“胸痛中心胸痛中心”处于起步于起步阶段段我国“胸痛中心”建设专家共识2010年中年中华医学会心血管病学分会医学会心血管病学分会组织并邀并邀请急急救医救医疗系系统、急、急诊学科、心血管内科、影像学科学科、心血管内科、影像学科等学科等学科专家，共同家，共同讨论制定了我国制定
7、了我国“胸痛中心胸痛中心”建建设专家共家共识该共共识在第二十一届在第二十一届长城国城国际心心脏病学会病学会议上上发布，布，这是我国在急性胸痛治是我国在急性胸痛治疗领域的第一部域的第一部规范流程范流程16胸痛中心（CPC）与快速通道的建立 多学科联合、协同作战多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理快速的诊断与处理 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生减少或防范不良事件发生CPCCPC（危险分层，分流患者，早期处理）（危险分层，分流患者，早期处理）导管室导管室CCUCCU 手术室手术室 急诊常见高危胸痛的辅助检查心源性胸痛的急诊评价方法 病史
8、、病史、查体体 12导 ECG(动态观察察) 对ECG无明无明显变化的胸痛化的胸痛-血清血清标志物志物检查运运动平板平板UCG核素核素检查 血清血清标志物志物检测(TNT、TNI、心肌、心肌酶酶谱) 核素核素检查可可识别心肌心肌缺血缺血 对不能明确病因的病人，建议留院对不能明确病因的病人，建议留院观察观察 每隔每隔30min30min复查一次复查一次心电图心电图 每隔每隔2h2h复查心肌损伤标志复查心肌损伤标志物物 心电图心电图连续连续3 3次无变化，心肌损伤标志物连续次无变化，心肌损伤标志物连续2 2次次 无无异常者在异常者在6 612h12h后予后予出院出院 若胸痛若胸痛经动态观察察ECG
9、等无等无变化，考化，考虑非心源性胸非心源性胸痛痛2012年ESC更新急性心肌梗死定义 血清心肌血清心肌标志物（主要是肌志物（主要是肌钙蛋白）升高（至蛋白）升高（至少超少超过99参考参考值上限），并至少伴有以下一上限），并至少伴有以下一项临床床指指标： 1 1 心肌缺血症状心肌缺血症状 2 2 心电图新发的缺血表现（新发的心电图新发的缺血表现（新发的ST-TST-T改变或新发改变或新发LBBBLBBB） 3 3 心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波波 4 4 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁局部室壁活动异常活动异常 5 5 冠脉造影
10、或尸检证实冠状动脉内有血栓冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓 ACS Guideline中 Troponins成为唯一推荐的生化标记物 Troponins Troponins对于心肌损伤对于心肌损伤, ,较较CK-MBCK-MB有更好的敏感性和特异性有更好的敏感性和特异性MyoglobinMyoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测规检测TroponinsTroponins是预测是预测AMIAMI短期预后和长期预后最好的生化标记物短期预后和长期预后最好的生化标记物TroponinsTroponins更高的敏感性使得部分更高
11、的敏感性使得部分CKCKMBMB阴性的阴性的NSTEM-ACSNSTEM-ACS患者也患者也能被检测出能被检测出 两次两次间隔间隔6 61212小时小时TroponinsTroponins的阴性结果才能筛除的阴性结果才能筛除AMIAMIEuropeon Heart Journal (2007)28,1598-Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1661660 0TNT 更优于TNI 对肾脏疾病患者的疾病患者的风险分分层TNTTNT更更优于于TNITNITNTTNT是是FDAFDA认可可可可对慢性慢性肾脏疾病患者疾病患者进行心行心脏风险分分层, ,而而TNI
12、TNI没没有有.患有慢性患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高疾病患者的心血管死亡率很高, ,这增加了增加了TNTTNT的的临床作用床作用.TNTTNT在在肾脏疾病的运用已被文献疾病的运用已被文献证实, ,超超过4141篇文章篇文章报道道TNTTNT有此功有此功效效. .建建议在透析前在透析前进行行TNTTNT检测而非而非TNITNITNTTNT是是稳定的分子相定的分子相对于于TNI.TNI.许多文章多文章报道道TNITNI因因为干干扰因素的影响而出因素的影响而出现假假阳性阳性 干干扰因素因素: :风湿因子湿因子异嗜性抗体的出异嗜性抗体的出现纤维亢亢进白蛋白白蛋白主动脉夹层 本病多本病多见于于
13、40岁以上的男性，多有高血以上的男性，多有高血压和和动脉脉粥粥样硬化病史硬化病史 突突发性撕裂性撕裂样或刀割或刀割样胸痛，向胸前及背部放射胸痛，向胸前及背部放射 X线见上上纵隔或主隔或主动脉影增脉影增宽 UCG、CT、MRI明确明确诊断断 主主动脉造影脉造影诊断的准确率断的准确率5%27急性肺栓塞的临床诊断心心电图呈呈SQT图形，形，电轴右偏，可右偏，可见肺型肺型P波波及右束支及右束支传导阻滞阻滞图形。形。X线楔状楔状阴影。阴影。动脉脉血气示血气示低氧血症和低氧血症和低碳酸血症，低碳酸血症，D-Dimer大于大于500g/L多多排排强化化CT可可确确诊D-Dimer D-Dimer测定定对急急诊排除肺栓塞有排除肺栓塞有帮助，短帮助，短期期两次两次测定定D-Dimer均低于均低于500g/L可基本可基本排除急性排除急性肺肺动脉脉栓塞，但大于栓塞，但大于500g/L不能确不能确诊肺栓塞，其它肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也也升高升高28
