1、LOGO急性心肌梗死的急性心肌梗死的急性心肌梗死的急性心肌梗死的院前治疗院前治疗院前治疗院前治疗河科大一附院河科大一附院 韩延辉韩延辉 急性心肌梗死的最新定义急性心肌梗死的最新定义 急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别 急性心肌梗死的院前治疗急性心肌梗死的院前治疗 急性急性STST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（20102010） 中华心血管病杂志中华心血管病杂志20102010年年8 8月第月第3838卷第卷第8 8期期Company Logo 按全球统一定义，心肌梗死在病理上按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞被定义为由于长时
2、间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和（或）收缩带坏死。（或）收缩带坏死。ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义Company Logo缺血性胸痛病史；缺血性胸痛病史；心电图的动态变化（有心电图的动态变化（有STST段动态变化和段动态变化和Q Q波）；波）；血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义 以上以上3 3个条件中符合个条件中符合2 2个条件时，则可诊断
3、心个条件时，则可诊断心肌梗死。肌梗死。传统的诊断标准传统的诊断标准 3 3：2 2模式模式Company Logo第一个第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。增高或增高后降低的动态变化为必须条件。ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义 急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 1+11+1模式模式第第二二个个“1”是是指指下下列列4项项中中的的1项项：心心肌肌缺缺血血症症状状;新新出出现现病病理理性性Q波波;ST段段抬抬高高或或压压低低；影影像像学学证证据
4、据示示新新的的活活力力心心肌肌丧丧失失或或新新的的区区域域性性心心壁壁运运动动异异常常。符合符合“1+1”模式时模式时AMI诊断成立诊断成立。Company Logo1+11+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高的心肌坏死生化标志物检测方法的问世。的心肌坏死生化标志物检测方法的问世。v肌钙蛋白（肌钙蛋白（I/TI/T）：优选生化标志物）：优选生化标志物v特异性：几乎特异性：几乎100%100%v敏感性：很高，显微镜下小灶心梗敏感性：很高，显微镜下小灶心梗v持续时间长：持续时间长：7 71414天天ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA
5、/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义Company LogoMI分为如下分为如下6型型: v型型: :自发性自发性MI,MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。相关。v型型: :心肌的供氧和耗氧不平衡所致心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,MI,如冠脉痉挛、栓塞、如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。心律失常、低血压或贫血。v型型: :猝死型猝死型MIMI。v型型: PCI: PCI相关相关MI MI 心脏生物标志物心脏生物标志物33倍倍 aa型：型：PCIPCI相关的相关的MIMI； bb型：支架内血栓相关的型：支架内血栓相关的MIMI。v型型: CABG:
6、CABG相关相关MI MI 心脏生物标志物心脏生物标志物55倍倍ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义Company LogoESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义Company Logo 典典 型型 症症 状状 AMIAMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上、颌部、背部或肩部放散。左上、颌部、背部或肩部放散。 疼痛常持疼痛常持续续2020分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸
7、困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。恶心、呕吐或眩晕等。 急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别 Company Logo 不不 典典 型型 症症 状状v以咽喉痛、牙痛、颈痛、背痛等为首发症状以咽喉痛、牙痛、颈痛、背痛等为首发症状v休克休克v心律失常：高度房室传导阻滞心律失常：高度房室传导阻滞v心功能不全：表现为突发不明原因的呼吸困难、胸闷、气心功能不全：表现为突发不明原因的呼吸困难、胸闷、气喘、心悸等喘、心悸等v胃肠型：表现为恶心、呕吐、上腹痛，体检时甚至可有上胃肠型：表现为恶心、呕吐、上腹痛，体检时甚至可有上腹压痛和腹肌紧张等。腹压痛和腹肌紧张等。v突然出现的神志不清：意识丧失在老年人中并不少见
8、，故突然出现的神志不清：意识丧失在老年人中并不少见，故老年人出现精神意识障碍时应想到急性心肌梗死。老年人出现精神意识障碍时应想到急性心肌梗死。急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别 Company Logo 尽管标记物检测的敏感性、特异性高，尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但其升高有一定的时间段，一般在但其升高有一定的时间段，一般在AMI后后23小时才能检测到。在此之前患者可出小时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电图改变，因而对现胸痛及心电图改变，因而对AMI超急性超急性期和急性期的诊断标记物不如心电图敏感期和急性期的诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图对和及时。心电图对AMI的诊断其
9、他方法仍的诊断其他方法仍不能取代。不能取代。急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别Company Logo心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期 急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为：间可分为：u超急性期超急性期u急性期急性期u近期（亚急性期）近期（亚急性期）u陈旧期陈旧期急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别Company Logo超急性期超急性期 （亦称超急性损伤期）（亦称超
10、急性损伤期） 心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的的T T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。小。急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别Company Logo急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别Company Logo 急性期（充分发展期）急性期（充分发展期） 心心梗梗死死后后数数小小时时或或数数日日，可可持持续
11、续到到数数周周。STST段段抬抬高高显显著著者者可可形形成成单单向向曲曲线线，继继而而逐逐渐渐下下降降；心心肌肌坏坏死死导导致致面面向向坏坏死死区区导导联联的的R R波波振振幅幅降降低低或或丢丢失失，出出现现异异常常Q Q波波或或QSQS波波；T T波波由由直直立立开开始始倒倒置置，并并逐逐渐渐加加深深。损损伤伤型型的的STST段段抬抬高高、坏坏死死型型的的Q Q波波和和缺缺血血型型的的T T波波倒倒置置在在此期内可同时并存。此期内可同时并存。急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别Company Logov新月型（凹面向上型）新月型（凹面向上型）v弓背型（凹面向下型）弓背型（凹面向下型）v斜直型
12、斜直型v墓碑型墓碑型v巨巨R R波型波型STST段抬高形态段抬高形态急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别Company Logo急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别识别识别ECGECG急性心肌缺血：急性心肌缺血：拇指法则拇指法则 TV1 TV1直立，尤其是直立，尤其是新出现新出现的或的或伴伴大的大的T T波，是急性心肌缺血的信号，波，是急性心肌缺血的信号，更可能是更可能是AMIAMI的一个早期信号的一个早期信号。Company LogoST-TST-T抬高抬高伴伴J J点抬高点抬高ST-TST-T上斜性抬上斜性抬高伴宽大高伴宽大T T波波STST上上斜斜性性抬抬高高，J J点点不抬高不抬高，T
13、 TV1-2V1-2直立直立ST-TST-T显显著著上上斜斜性性抬抬高高，J J点点不不明明显，伴宽大显，伴宽大T T波波对称倒置对称倒置T T波，波，可能有透壁梗死可能有透壁梗死常被忽视常被忽视心肌缺血心肌缺血狡猾信号狡猾信号急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别Company Logo急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别v正常心电图正常心电图T TV1V1是是倒置或平坦倒置或平坦。vT TV1V1直立可能是直立可能是左回旋支或右冠病变。左回旋支或右冠病变。v如如T TV1V1 T TV6V6 可能是可能是前前和和/ /或或侧侧壁病变。壁病变。有有84%84%的特异性，的特异性，16%16%的
14、假阳性。的假阳性。快速识别急性心肌缺血：快速识别急性心肌缺血：拇指法则拇指法则Company Logo可见对应导联可见对应导联STST段变化段变化对应导联对应导联STST改变改变30%30%前壁梗死前壁梗死70%70%下壁梗死下壁梗死急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别Company Logo急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别Company Logo急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别急性右心室心肌梗死的心电图诊断急性右心室心肌梗死的心电图诊断1 1、右胸导联、右胸导联STST段抬高的意义：段抬高的意义：右胸导右胸导联联STST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性抬高诊断急性右室肌梗死有较高
15、的敏感性和特异性，其中又以和特异性，其中又以V4RV4R导联的价值最高。目导联的价值最高。目前认为前认为V4RV4R导联导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mv0.1mv，诊断右冠，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性状动脉近段阻塞的敏感性82-100%82-100%，特异性，特异性68-68-77%77%。但。但STST段抬高持续时间短暂，约一半患者段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛胸痛1212小时后即消失。小时后即消失。Company Logo急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别急性右心室心肌梗死的心电图诊断急性右心室心肌梗死的心电图诊断、右胸导联出现病理性波的意义、右胸导联出现病理性波的意义
16、：右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现型，征。正常人所有右胸导联不会均出现型，若在所有的右胸导联波群均呈型，若在所有的右胸导联波群均呈型，且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。心电图特征。Company Logo急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别LBBBLBBB时诊断时诊断AMIAMIv推测推测LBBBLBBB为新发的患者应考虑为新发的患者应考虑STEMISTEMIv诊断陈旧诊断陈旧LBBBLBBB或未知时段或未知时段LBBBLBBB的患者是否为的患者是否为STEMISTEMI： 1) ST 1) ST段上抬达段上抬达1mm1mm或更多且与或更多且与QRSQRS波群一致（方向波群一致（方向相同）；相同）； 2) ST 2) ST段压低达段压低达1mm1mm或更多在或更多在V1V1，V2V2或或V3V3导联；导联； 3) ST3) ST段抬高达段抬高达5mm5mm或更多与或更多与QRSQRS
