1、惊恐障碍的临床表现及处理,上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 毛家亮,悲伤的故事,一位小学五年级学生休学三年的故事一位胸痛离休干部一年内做两次冠状动脉造影的故事一位”心肌炎后遗症”患者的故事,惊恐障碍-世界上最痛苦的疾病之一,姓名：李某某性别：男性年龄：28岁入院日期：2005年11月11日 出院日期：2005年11月13日门诊诊断：心肌炎后，心律失常入院诊断：心肌炎后，心律失常，频发室上性早搏 出院诊断：心肌炎后，心律失常，频发室上性早搏入院时主要症状及体征因“反复胸闷、心悸4月，加重1周余”入院。查体：Bp140/90mmHg，神志清晰，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心浊音界无扩大，心率
2、80次/分，律不齐，闻及早搏3-4次/分，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、肌卫和反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。主要化验结果 无特殊检验及重要会诊（注明日期及检查号）无病程与治疗结果患者入院后予葛根素、养心氏活血、改善心肌供血，心律平抗心律失常，FDP、能量合剂、辅酶Q10营养心肌，患者病情未稳定，要求出院。合 并 症无出院时情况（症状与体征）患者时有心悸，查体：Bp140/90mmHg，神志清晰，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率82次/分，律不齐，闻及早搏2-3次/分，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛，双下肢无水肿。出院后用药及 建 议治 疗 结 果治愈 好转
3、 未愈（包括无变化、恶化、检查未治、转院、自动出院）死亡 其它（如系死亡病例在病程与治疗结果栏内注明抢救情况死亡日期及死亡原因）主治医师 住院医师 2005年 11月13日,害怕的恐怖体验惊恐,惊恐体验的原型源于古希腊神话，传说有一位叫Pan的天神，他习惯睡在路边岩穴里，如果有人经过时惊醒了他，他就会发出一阵震人心魄的尖叫，有许多路人被他这种骇人的叫声所吓死，这种突如其来的恐怖与惊吓就被称为惊恐(Panic)。,惊恐障碍惊恐症状的终生患病率,美国资料,害怕/恐惧,惊恐发作,惊恐发作反复发作,惊恐障碍,惊恐障碍伴广场恐惧,惊恐障碍的概念,美国独立战争时期，Jacob DaCosta.报道了一组在
4、军队中出现的以急性心脏症状为主，含有众多精神和躯体症状的综合症，当时称为：DaCosta综合症。DaCosta综合症后来保留下来特指心内科中的心脏神经症，而其中伴有明显惊恐表现的则归类于焦虑症。,1895年Freud描述了焦虑症，并划分为急性焦虑和慢性焦虑。急性焦虑相当于惊恐障碍。1980年Klein把焦虑症分为两个亚型：广泛性焦虑(GAD)和 惊恐障碍(PD)。从1989年中国精神疾病分类和诊断标准第二版（CCMD-2）把惊恐障碍列为焦虑性神经症的一个亚型。惊恐障碍亦称急性焦虑发作或间歇发作性焦虑,PD一个常被曲解的疾病,难以用躯体疾病解释的胸闷、心悸、呼吸困难等症状主诉常见于心内科门诊，其
5、中惊恐障碍患病率：59%最常见的科室：心脏科、神经科、消化科、呼吸科、五官科等。.,（中国心理卫生杂志1999年第13卷第二期）(Beitman1988),首次在急诊室就诊,50%PD患者,内科,90%PD患者,大部分惊恐障碍患者常被诊断为其他疾病 在心内科诊断为：各种心律失常、尤其是心动过速、心功能不全、冠心病心绞痛、心肌炎后遗症等调查71例惊恐障碍患者的就医情况-7.5次/人特殊检查：ECG（38）EEG（24）GI（25）-135次专科门诊，主要是：心脏科神经科 消化科,综合医院的非专科医生对惊恐障碍的识别率又非常低,误诊率甚至高达100%。惊恐障碍患者在得到正确诊断之前，常常在一般医疗
6、机构找过10 个以上的医生，花费了10 年以上的时间。确诊前平均医疗费用高达2.67 万元，造成患者极大的痛苦和医疗资源的严重浪费。,1、周敏娟,姚立旗.综合医院心理疾患的误诊资源浪费情况及影响因素J.中国行为医学科学,2006,15(2):174-175.2、胡华,杜向东,邓伟.惊恐障碍临床特征及误诊分析J.中国误诊学杂志,2004,4(10):1 579-1 581.3、田志宏.惊恐障碍的临床研究进展J.国外医学精神病学分册,2001,2(2):82-86.4、陈康宁,张帆,屠永华等.70 例惊恐障碍患者的医疗费用调查J.第三军医大学学报,2002,24:1411-1412.,心血管科门诊
7、，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，抑郁发生率为7.1%，焦虑发生率为42.5%。在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。,生活质量的下降和社会功能的下降躯体疾病和神经系统疾病的发生继发抑郁、自伤及自杀，治愈难度加大,后果和危害,冠心病和复发性心梗的危险因素,遗传因素高血压高血脂高血糖肥胖,吸烟血小板功能异常，血小板聚集紧张焦虑抑郁A型行为,婚姻生活：12%患者的家庭婚姻生活受到明显影响；25%患者处于分居或离婚；职业工作：约50%患者不能胜任全职工作；25%患者为失业。,惊恐障碍的病程演变,自发惊恐发作反
8、复发作，并有诱发性惊恐发作,自发惊恐发作,诱发性焦虑,回避行为,广场恐惧,预 后,根掘美国四年随访结果31%可获痊愈，50%成为慢性复发性轻型病程，而19%演变为严重的慢性病程，因此预后并非十分乐观。此外有无自杀企图也是预后很重要的方面，单纯的惊恐发作自杀的患病率仅7%，合并抑郁就高达19.7%。,临床表现,是发作性的，常突然发生，发作间歇期间除了有担心再次发作的心理负担外可以没有任何症状。发作不限于任何特殊的处境，也没有特殊的诱因，所以是不可预测的。发作常以突如其来的恐惧和担心开始。有明显的躯体症状。症状约持续5-20分钟，可自行缓解。,其他：哽咽感、体表发冷或发热、尿急、软瘫、出汗，或惊呼
9、求救，,胃肠道：恶心,腹部不适,腹泻,心理体验:失去控制感,现实解体、濒死体验、强烈的恐惧和害怕,心血管：心慌，心跳快，胸痛，心惊或一阵阵发热,神经：头晕,昏厥,感觉异常,哆嗦或抖动、手足发麻,呼吸:胸闷气短,呼吸困难、呼吸快而浅,惊恐发作,伴随的心理活动：发作时可能会认为自己即将死亡，或担心心脏病或中风发作，或害怕自己会控制不住而发疯。,关于“过度换气”,症状：脑部：头晕，头昏，意识模糊，无法呼吸，视物模糊，不真实感；躯体：心跳加快，手足麻木和针刺感，双手湿冷，肌肉僵硬，肌肉颤动或痉挛，心律不规律全身反应：患者本人常不明显察觉。(“我没有感到过度换气”)发热，脸红和出汗疲劳和精疲力竭胸式呼吸
10、，胸部紧压感甚至严重胸痛,诊断标准,（一）中国精神疾病分类与诊断标准第三版（CCMD-3）A、症状标准：惊恐发作需符合以下4项：1、发作无明显诱因，无相关的特定环境，发作不可预测。2在发作间隙期，除害怕再发作外，无明显症状。3发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死感、频死恐惧，或失控感等痛苦体验。4发作突然开始，迅速达到高峰。在发作时，意识清楚，事后能回忆。B、严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,美国精神病分类和统计手册第四版（DSM）,无规律的强烈恐惧或不适发作，突然发生下述症状中的四项或以上，且在10分钟内达高峰。（1）心悸、胸闷或心
11、跳加快；（2）出汗;（3）震颤或发抖;（4）气促感或窒息感；（5）咽部发堵;（6）胸痛或不适，（7）恶心或腹部不适，（8）头晕、不稳、头重脚轻或头昏；（9）现实解体感或人格解体感；（10）害怕失去控制或发疯；（11）濒死感；（12）感觉异常（麻木或紧箍感）；（13）发冷或潮热感。,惊恐障碍的诊断,1个月中至少有3次惊恐发作或持续担心、紧张害怕再次惊恐发作1个月以上排除精神活性物质使用或药源性排除其他精神障碍,抑郁症,广泛性焦虑,惊恐障碍,社交焦虑症,PTSD,强迫症,惊恐障碍常与其他心理障碍相互重叠或共病,焦虑是最常见的心理症状之一,焦虑症状是在精神专科和综合医院中最常见的病症,即使在高度发达
12、的美国，据不完全统计：50的焦虑患者能被识别，但1000人中也只仅有37人得到恰当治疗,焦虑患者（1000人）,70综合医院就诊（740人）,50确诊（370人）,10治疗（37人）,Source：WHO厚生省患者患病率调查,惊恐障碍的治疗,零惊恐如不消除惊恐，病人仍会担忧可能复发:the fear of fear治疗共病抑郁症广泛性焦虑症社交焦虑障碍强迫症,达到缓解维持缓解减轻预期性焦虑,治疗目标缓解症状恢复社会功能预防复发治疗策略急性治疗与长期治疗相结合药物治疗与心理治疗相结合,药物治疗,高效价苯二氮卓类药物（BZD）：氯硝西泮/阿普唑仑等5-1激动剂：丁螺环酮/坦度螺酮选择性5羟色胺重摄
13、取抑制剂（SSRI）：帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、氟西汀受体阻滞剂（-blockers）其它。SNRI：文拉法新/SARI：尼法唑酮,苯二氮卓类,抗焦虑作用起效快最常用的有效的药降低躯体症状、消除紧张、改善睡眠通常要用几个星期对躯体/植物神经症状有效首选长效老人短效,对共存的抑郁症状效果不好不宜常用有物质滥用的患者不宜使用本药镇静，药物依赖,Lydird.Clin Ther.2002:22(suppl A)A3-25Connor,Daridson.Biol Psychiatry 1998,44:1286-94,关于药物治疗中的若干问题,一旦药物治疗有效，通常需要维持8-12个月。帕罗西汀、阿普唑仑，舍曲林是FDA推荐治疗惊恐障碍的三种药物。一类药物治疗无效，换用另一类药物治疗往往会有效。常用的联合用药：抗抑郁药抗焦虑药，某些病人合用抗癫痫药物(卡马西平)也较有效。有30-60%的患者在停药后能较好地保持缓解状态。一些慢性惊恐障碍可能需要终生服药。与其它精神障碍共病往往会增加治疗难度。,心理治疗,认知和行为治疗 找出躯体感受与惊恐发作之间的关系重建正确的认知，也就是改变病人错误的对症状的解释 练习放松程序（控制呼吸）分析性心理治疗。,按照以上的疾病理论，我们在本次讲课之初举得那位患者案例，诊断是什么？如何治疗？一年后情况如何？,谢谢！,
