1、新型冠状病毒感染病例诊疗方案 主要内容新型冠状病毒简介1新型冠状病毒感染病例诊疗方案2新型冠状病毒医院感染预防与控制技术指南3新型冠状病毒感染病例诊断程序4前言自2012年6月以来，近3个月内在沙特和卡塔尔各出现1例严重急性下呼吸道感染病例，表现为类SARS样的临床过程。经过呼吸道和肺解剖标本进行泛冠状病毒聚合酶链式反应（PCR）扩增和病毒分离，2株病毒核酸序列具有99.5%的同源性，确定2例病例的感染源均为同一种新型冠状病毒。第一例患者为60岁的沙特阿拉伯人，于6月20日病死：第二例患者为49岁的男性卡塔尔人，于9月3日曾在沙特旅游，回卡塔尔后于9月7日因严重呼吸道感染收住当地重症监护病房，
2、月9月11日被运至英国救治，目前仍处于病危状态。从核算序列相似性的角度，这一新型冠状病毒与SARS-CoV并不相同（我过大陆及香港SARS冠状病毒与该新病毒相应区段核苷酸同源性为70-80%）。在流行病学方面，未发现先证病例相关的第二病例，未见人间传播的证据，因此，尚无类似SARS迅速传播的流行病学特征。病原学新型冠状病毒的结构、性状、生物学和分子生物学特征有待于进一步阐述和鉴别。在蝙蝠的某些种类中发现过SARS的病原前体，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠状病毒的自然宿主，但对新型冠状病毒尚无任何资料佐证。即使运用了新冠状病毒全序列比对，发现与新冠状病毒最接近的蝙蝠冠状病毒HKU4-1病毒核酸
3、序列也仅有约50-60%的相似，因此不能直接推断动物感染源。流行病学目前已经报告的两例病例没有发现人间传播，传染源不明。因该病在中东国家为首发地区，密切监测来自该地区的输入性病例。截止2012年9月25日，新型冠状病毒感染地区和可能发生感染传播的地区包括卡塔尔、沙特阿拉伯两个国家发病机制和病理新型冠状病毒感染的发病机制可能和SARS-CoV感染有相似之处，可以发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白（还有HE蛋白）与宿主细胞的表面抗体相结合，第一群冠状病毒（HCoV-229E)能特意地与人类氨肽酶N（aminopeptidase）结合。第二群冠状病毒
4、（如HCoV-NL63和SARS-CoV）与血管紧张素转化酶2（ACE2）结合，还可同时与9-0-乙酰神经氨酸分子结合。目前还没发现OC43和HKU1有类似的受体。SARS冠状病毒感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下因一系列级联反应，发生“细胞因子风暴”。从目前两例新型冠状病毒感染病例的发展进程来看，可能有类似的级联反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。临床表现1、潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期在10天左右。2、突然起病，高热，体温可达39-40，可有畏寒、寒战，全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等流感样全身症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、急
5、性呼吸窘迫综合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。目前尚无法确定有无轻症患者。影像学表现发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。实验室检查1、一般实验室检查。 （1）外周血常规：白细胞总数一般不高。 （2）血生化检查：肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等可能会升高。2、病原学相关检查。 主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测“金标准”，病毒核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对于病例的早期诊断意义不大。目前全球范围内的检测方法主要是病毒分离和
6、核酸扩增。建议在新冠状病毒发病早期，采用多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）检测以提高检出率。（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。（2）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出新型冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别（三级）的生物安全实验室进行。参照WHO有关标准流程。（3） 血清学诊断：检测新冠状病毒特异性Igm和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复
7、期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义，但目前尚无特异性抗原，这一检测难以在近期内实施微量中和实验。临床诊断WHO于9月25日对这一新兴冠状病毒所致感染的病例分别做出了以下诊断标准。疑似病例患者符合临产表现和流行病学史，但无实验室确认依据。 1、临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温38、咳嗽：有胸部影像学改变、肾功能改变等。 2、流行病学史：在新冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史；发病前10天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。确诊病例 满足疑似病例标准，且新型冠状病毒病原学检查阳性。鉴别诊断主要与其他病毒和细菌所致的肺炎、肾功能损害进行鉴别，也要与特殊的肺感染
8、性疾病（风湿免疫病）进行鉴别。治疗 1、根据病情严重程度进行评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应尽早住院治疗；如果病情进展迅速，应尽早如ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施。 2、一般治疗与密切监测。 （1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。 （2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。 （3）根据脉氧饱和度的变化，及时給予有效的氧疗措施，包括鼻导管、面罩、无创或有创通气等措施。3、抗病毒治疗：目前尚无有效的抗冠状病毒药物，因为利巴韦林对SARS-CoV无明显疗效，推测对新冠状病毒扥疗效难以奏效。其他抗病毒药物的疗效尚待探索。4、抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物
9、。仅在继发细菌感染时应用。5、中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风湿肺热病”的辩证论治规律进行：1）外协闭肺证主症：发热或恶寒，咳嗽，喘促，痰白等。治法：祛邪宣肺，止咳平喘（2）痰热壅肺证主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腑胀便秘等。治法：清热化痰，宣肺定喘。（3）正伤邪恋证主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推荐方剂：补中益气汤或青嵩鳖甲汤加减。重症病例的治疗建议 对重症和危重症病例，其治疗原则详见卫生部重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症、并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创/有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。出院标准体温基本正常
10、、临床症状好转，病原学检查连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。新型冠状病毒医院感染预防与控制技术指南 为进一步指导医疗机构做好新型冠状病毒医院感染预防与控制工作，降低发生新型冠状病毒医院感染的风险，规范医务人员行为，特制定本技术指南。基本要求 一、基本要求 (一)医疗机构应当根据新型冠状病毒的流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群这三个环节，结合实际情况，制定相应的工作制度和工作流程。 (二)医疗机构应当加强对医务人员的培训，提高医务人员对新型冠状病毒医院感染预防与控制的意识和工作水平，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。基本要求(三)医疗机构应当加强医院感染监测
11、工作，发现疑似或确诊新型冠状病毒感染患者时，应当按照有关要求，及时规范报告，并做好相应处置工作。(四)医疗机构应当重视和加强消毒隔离和防护工作，为医务人员提供合适、必要的防护用品，采取有效措施，确保消毒隔离和个人防护等措施落实到位，保证工作效果。 (五)严格按照医疗机构消毒技术规范，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等的清洁与消毒；按照(医院空气净化管理规范，加强诊疗环境的通风，必要时按照要求进行空气消毒。基本要求 (六)医疗机构应当合理安排医务人员的工作，避免过度劳累，并及时对其健康情况进行监测，注意监测医务人员的体温和呼吸系统的症状。 (七)在诊疗新型冠状病毒感染患者过程中产生的医疗废
12、物，应根据医疗废物处理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的有关规定进行处置和管理。医院感染预防与控制 二、医院感染预防与控制 (一)发热门(急)诊。 1建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关要求。 2应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。医院感染预防与控制 3医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措施。在接触所有患者时应当戴外科口罩，接触疑似或确诊患者时应当戴医用防护口罩。戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或卫生手消毒。 4医务人员进入或离开发热门(急)诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。医院感染预防与控制 (二)收治疑似或确诊新型
13、冠状病毒感染患者的病区(房)。 1建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关要求。 2应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。 3对疑似和确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进行单间隔离，经病原学或者血清学确诊的同类患者可以置于多人房间。医院感染预防与控制 4根据新型冠状病毒的传播途径，在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离、空气隔离与接触隔离措施。具体措施包括： (1)医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循医院隔离技术规范的有关要求，并正确穿脱防护用品。 (2)原则上患者的活动限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施防止
14、造成交叉感染。医院感染预防与控制 (3)用于疑似患者的听诊器、温度计、血压计等医疗器具实行专人专用。非专人专用的医疗器具在用于其他患者前，应当进行彻底清洁和消毒。 (4)严格探视制度，不设陪护。若必须探视时，探视者应当严格按照规定做好个人防护。医务人员的防护 (三)医务人员的防护。 1医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离、空气隔离和接触隔离。 2医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。 3每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时正确进行手卫生。医务人员的防护4一次性外科口罩、医用防护口罩、防护服或隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时
15、更换。 5医务人员应当根据导致感染的危险性程度采取分级防护，防护措施应适宜。 (1)标准预防：适用于所有医务人员。医务人员的防护(2)一级防护：适用于发热门(急)诊的医务人员。 1)格遵守标准预防的原则。 2)严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。 3)工作时应当穿工作服、隔离衣，戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。 4)严格执行洗手与手消毒制度。 5)结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。医务人员的防护(3)二级防护：适用于进入疑似和确诊患者留观室、隔离病区(房)的医务人员；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物以及患者使用过的物品等的医务人员；转运患者的医务人员和司机。 1)严格
16、遵守标准预防的原则。 2)严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。 3)进入留观室和隔离病区(房)的医务人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼晴的卫生与防护。医务人员的防护 (4)三级防护：医务人员为确诊患者实施吸痰、气管插管和气管切开等操作时，应当在二级防护的基础上，加戴防护面罩或全面型呼吸防护器。患者的管理(四)加强对患者的管理。 1应当对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由医务人员指导和引导进入病区。 2患者进入病区(房)前应当更换衣服，个人物品及换下的衣服集中消毒处理后，存放于安全的指定地点由医院统一保管。患者的管理 3病情允许时，患者应当戴口罩；在咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，然后将卫生纸丢入医疗废物容器；在接触呼吸道分泌物后应当使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。 4患者出院、转院时必须进行沐浴或适宜的消毒处置，更换干净的衣服后方可离开病房；患者住院期间使用的个人物品经消毒后方可随患者或家属带回。患者的管理 5患者死亡后，应当及时对尸体进行
